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娄底市集中式餐饮具消毒服务机构 现场卫生审查申请表 ? ? ? 申请单位：??????????????????????????? 申请项目：??????????????????????????? 申请日期：??????????????????????????? ? ? ? ? ? 娄底市卫生局制 ?  ?  ? ? ? 填?表?说?明 ? ??? 一、填表内容应准确、真实、项目齐全。单位名称应填写名称。 二、本表所附的文字或图像资料，均应使用A4纸打印或绘制，并逐页加盖公章；如企业无公章，法人代表必须逐页签字。 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 集中式餐饮具消毒服务机构申请现场卫生审查需提供资料目录（括号内打“√”为需要提供的材料）： ? □?1、集中式餐饮具消毒服务机构申请现场卫生审查申请报告； □?2、生产场地租赁合同或房屋产权证明复印件； □?3、厂区平面图、车间布局平面图； □?4、生产工艺及流程图； □??? 5、生产设备清单（包括名称、规格或型号、数量及用途，消毒设施应具有省级卫生行政部门颁发的生产企业卫生许可证和省级疾控中心的检验报告复印件）； □?6、产品卫生质量自检仪器清单； □?7、开展自检检验项目清单或委托代检的有效协议书； □?8、产品卫生质量检验人员培训或资格证明； □?9、卫生管理组织及人员名单； □?10、产品品种目录； □?11、食饮具包装标识、消毒灭菌标志样张（各2份）； □?12、从业人员健康检查体检证明和专业技术培训资格证书复印件； □?13、卫生行政部门要求提供的其它材料。 ? 告知人签名：??????????????? 被告知人（申请人）签名： 年?? 月?? 日??????????????????????????? 年?? 月?? 日  ? 申请单位名称 ? 申请单位地址 公司地址 ? 生产地址 ? 法人/法人代表 ? 职务 ? 联系电话 ? 经 办 人 姓 名 ? 职务 ? 联系电话 ? 经 营 性 质 ? 工商注册编号 ? 从 业 人 数 ? 邮政编码 ? 项目负责人 ? 传真号码 ? 项目占地面积（m2） ? 房屋使用面积 ? 总?资?产 ? 固定资产 ? 项目总投资 ? 消毒服务方法 ? 消毒服务人数 ? 原审查意见书编号 ? 现审查意见书编号 ? 生产企业、申报单位保证书 本生产企业、申报单位保证：本申请报表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据，如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 生产企业（签章）??????????????? 法定代表人（签字） ?????????????????????????????????? 年??? 月??? 日 生产企业（签章）??????????????? 法定代表人（签字） ?????????????????????????????????? 年??? 月??? 日 ?  ? 市卫生监督所经办科室意见： ? ? ? ? 科室主任（签字）： 年?? 月?? 日 市卫生监督所领导意见： ? ? ? ? 领导（签字）： 年?? 月?? 日 市卫生局领导意见： ? ? ? ? 审批人（签字）： 年?? 月?? 日  ? 市卫生监督所现场卫生审查意见：（可附页） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?????????????????????????????????? 卫生监督员（签字）： ? 年?? 月?? 日 食品伙伴网 食品伙伴网