宁城县工残职工伤残部位诊疗项目申请单.docVIP

宁城县工残职工伤残部位诊疗项目申请单 单位名称 个人社保编号 姓名 性别 出生年月 是否新工伤 是/否 工伤发生时间 工残等级 伤残部位 工残证号 就诊医院 拟做诊疗项目 病情摘要及诊断结论 主治医生签字： 年　　月　　日 医保办意见 协议医疗机构 签　字： 年　　月　　日 机构审批意见 工伤保险经办 签　字： 年　　月　　日 备注：1.此表在职工诊疗时，由协议医疗机构填写报送参保地工伤保险经办机构审批。 2.急、危、重病时，5个工作日内补办此表。 宁城县工残职工伤残部位治疗转诊申请单 单位名称 个人社保编号 姓 名 性别 男 / 女 出生年月 是否为新工伤 是/否 工伤发生时间 工残等级 伤残部位 工残证号 诊疗方式 □门诊诊疗 □住院诊疗 拟转诊区域 □本地 □外阜 拟转往医院 联系电话 诊断结论及转诊原因 主治医生签字： 年　　月　　日 协议医疗机构医保办意见 签字： 年　　月　　日 机构审批意见 工伤保险经办 签字： 年　　月　　日 宁城县工伤职工配置辅助器具申请单 申请配置器具工伤职工简况 姓 名 性 别 一寸免冠照片 身份证号 鉴定时间 伤残部位 工伤等级 所在单位 联系人 联系电话 初次配置：□ 更换：□ 上次配置时间： 申请配置器具理由