抗菌药物的序贯疗法.docVIP

抗菌药物的序贯疗法 序贯疗法目前尚无明确的定义，抗菌药物的序贯疗法 sequentialtherapy，SAT 是20世纪80年代的一种新型治疗用药模式。它是指对急性或中、重度感染住院的病人，先胃肠外给药 多为静脉给药 ，待到临床症状或体征有明显改善后 一般需3～5天 ，及时改为口服给药的一种治疗方法。 抗菌药物的转用，可以是高一级的抗菌药转为低一级抗菌药，也可以是同级抗菌药不同药物间转换。因此，序贯疗法又被称为转换疗法 switch therapy 、下行疗法 step down therapy 、后继疗法 follow-ontherapy 。抗菌药物依照药效学特征可分为浓度依赖型和时间依赖型两大类。所谓浓度依赖型，即抗菌药物的抗菌强度与药物的血药浓度成正比，也就是说，血药浓度越高，抗菌力越强。属于此类的药物有氨基苷类抗生素等；时间依赖型是用药时间越长，抗菌活性越强，当血药浓度超过最低抑菌浓度 MIC 一定程度后，再增加抗菌药物浓度并不能增强其抗菌活性。?—内酰胺类抗生素、大环内酯类、磺胺甲恶唑等便是这类抗菌药。 一、序贯疗法提出的药效学基础 1、?—内酰胺类抗生素具有明显的时间依赖性，即静脉注射后短期内的高血药浓度并不能明显增强其杀菌作用。因此，提出了?—内酰胺类药物应尽量延长给药期间血药浓度超出致病菌MIC的时间。而临床疗效确切的口服?—内酰胺类抗生素也可达有效的血药浓度，通常应用头孢类抗生素。 2、第三代喹诺酮类药物具有抗菌谱广，抗菌活性强，半衰期长，有明显的后效应 PAE ，与其他抗菌药物无交叉耐药等特点，而且，大部分药物既可静脉给药，又可口服给药，生物利用度高，体内分布广，可较长时间维持血药浓度在MIC以上，这些特点，决定了第三代喹诺酮类药物是序贯疗法的最佳选择。 二、序贯疗法的适应症 1、呼吸道感染 这是抗生素序贯疗法应用最多的一类感染。据国内报道，急性扁桃体炎、急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作、矽肺并发感染、多重耐药肺结核、小儿支气管炎和支气管肺炎、小儿肺炎、细菌性肺炎、支气管扩张并发感染、支气管哮喘并发感染、阻塞性肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性发作、鼻窦炎、非典型性社区获得性肺炎、皮肤软组织感染等均可应用序贯疗法。 2、泌尿系感染 如急性膀胱炎、尿道炎、急性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎急性发作、结石并发感染。 3、其它感染如细菌性痢疾、急性胃肠炎、恶性血液病、预防围术期后感染、预防妇科术后感染、胆道感染等。 国外关于抗生素的序贯疗法报道很多，但多数涉及的仍然是呼吸道感染如社区获得性肺炎等。 对于抗菌药物很难进入的靶器官／组织感染，药物口服达不到MIC的，不适宜使用序贯疗法，如：感染性心内膜炎、败血症、化脓性脑膜炎、中枢神经系统感染、眼内炎等。 三、适用序贯疗法的抗菌药物 1、抗菌谱和抗菌活性大致相同。 施行序贯疗法时，如果是在同一种抗生素之间进行，则抗菌谱一致不成问题。但如果是在不同的抗生素之间进行，那么就有抗菌谱不一致的问题，特别不同抗菌素之间的降级疗法更要注意。比如，使用第三代的头孢哌酮或头孢他定注射液静脉给药治疗绿脓杆菌感染，随后使用头孢拉定胶囊进行序贯疗法显然是非常错误的。 2、良好的药物动力学特征 ①口服抗生素必须吸收良好，有足够高的生物利用度 ≥90％ 。在口服一定的剂量后能够达到与静脉给药接近的血药浓度，这样才能够达到杀灭或抑制细菌的目的。氨基糖苷类抗生素、第二代头孢菌素 除头孢呋辛 、第三代头孢菌素类中的大多数、青霉素G、万古霉素、单环类?—内酰胺类抗生素、多粘菌素B、两性霉素B等由于口服不吸收或吸收很少，生物利用度低，故不适用序贯疗法。氯霉素、复方磺胺甲恶唑 TMPSMZ 、多西环素、米诺环素、利奈唑胺 1inezolid 、氟喹诺酮类、克林霉素、氟康唑和甲硝唑等既有注射剂也有生物利用度良好的口服制剂，可用于序贯疗法。 ②良好的体内分布特征。口服抗生素应该有与静脉注射抗生素有相同或相似的分布，在感染部位能够达到有效的抑菌或杀菌浓度，否则这种口服抗生素不适宜用于序贯疗法。 ③在体内代谢少。这主要是指以原形发挥抗菌作用的抗菌药物。 ④半衰期长。同时具备上述条件的抗生素很少，临床上只能择优而用。 3、不良反应少和耐药性低。 不良反应少的抗生素可以提高患者对治疗的依从性，降低就医成本。在序贯疗法中应尽量使用不良反应少或耐药性较低的抗生素，应选用胃肠耐受良好，胃肠不良反应最少，较少引起难辩梭状芽孢杆菌腹泻的可能性，低的过敏反应和肝毒性等严重不良反应的抗生素。四环素、大环内酯类、氨苄西林、利福平等因较易产生耐药性，应尽量不予选用。 4、价格适中 抗生素序贯疗法的主要推动力就是药物经济学因素。同种药物的口服剂型的价格低于注射剂。如果序贯疗法在不同的药物之间进行，则可能口服制剂的价格比静脉给药要高。尽管如此