特定個人情報利用停止請求書.docVIP

保有個人情報利用停止請求書 平成　年　月　日 （行政機関の長）　殿 （ふりがな） 氏名 住所又は居所 〒 ℡　　　（　　　） 行政機関の保有する個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５８号）第３７条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。 記 利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日 平成　年　月　日 開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等 開示決定通知書の文書番号：　　　　、日付：○年○月○日 開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報 請求に係る趣旨及び理由 （趣旨） □第１号該当　→　□利用の停止、□消去 □第２号該当　→　提供の停止 （理由） １　利用停止請求者　　　□本人　　□法定代理人　　□任意代理人 ２　請求者本人確認書類 　　□運転免許証　　□健康保険被保険者証 　　□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの） 　　□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書 　　□その他（ ） 　※　請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。 ３　本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。） 　ア　本人の状況　□未成年者（　　　　年　　月　　日生）　□成年被後見人 □任意代理人委任者 （ふりがな）