外国為替及び外国貿易法.docVIP

〔別紙様式第１〕　①④ 当該物質以外の物質の製造工程において原料として使用されるモントリオール議定書附属書Ａ、附属書Ｂ、附属書Ｃ及び附属書Ｅに掲げる物質の輸入に関する確認申請書 経済産業大臣　殿 申請者名 住所 電話番号（担当者名） 記名押印 又は署名 資格 申請年月日 次の輸入しようとする貨物が当該物質以外の物質の製造工程において原料として使用されるものであることについて確認されたく申請します。 Ⅰ　輸入の内容 関税率表 の番号等 商品名 種類及び 規格 数　量 単　価 原　産　地 金　額 船積地域 及び船積港 備　考 Ⅱ　その他 輸入しようとする物質について未使用のもの、使用済みのもの、再利用されるもの又は再生されたものの別ごとの数量 １．未使用のもの ２．使用済みのもの ３．再利用されるもの ４．再生されたもの 組成等商品の内容 製造される物質名 通関予定年月 入港予定港 製造業者 住所 氏名 売渡先 住所 氏名 　□上記のとおり確認する。 　□上記の事実を確認するに至らなかった。 経済産業大臣の記名押印 資格 記名押印 （裏面） 通　関 税関申告番号及び申告年月日 送状数量 送状金額 許可又は承認月 日及び税関押印 （注）　当該申請に係る貨物は、確認された年の１２月３１日までに輸入されるものとする。 ※のある欄については記入しないこと。 1 ※確認番号 ※確認年月日