多发性硬化2010版诊断标准解读.docVIP

多发性硬化2010版诊断标准解读 　　林一聪医学博士 　　2009年7月毕业于北京协和医学院临床八年制专业。实习期间曾选派至美国加州大学旧金山分校临床医院学习。在北京协和医院神经内科实习期间，师从崔丽英教授，进行肌萎缩侧索硬化分子生物学研究，2009年8月起于首都医科大学宣武医院神经内科工作。 　　【关键词】多发性硬化；诊断 　　多发性硬化（MS）的本质为中枢神经系统脱髓鞘，诊断的关键在于证明时间多灶、空间多灶。自1983年Poser诊断标准提出至今，随着影像和实验室技术的发展，人们对该病认识的深入，MS的诊断标准不断更新。2001版McDonald诊断标准将MS的诊断类型由四类（临床确诊、实验室支持确诊、临床可能、实验室可能）简化为两类（确诊、可能），引入MRI检查结果，并提出原发进展型多发性硬化（primary progressive multiple sclerosis，PPMS）的诊断标准。2005版诊断标准更加强调MRI病灶在时间多发性上的重要性以及脊髓病变在诊断中的意义，简化了PPMS的诊断。总而言之，在不降低特异性的同时提高诊断的敏感性，简化诊断过程，力求早期诊断，是MS诊断标准演变的趋势。 　　2010年5月在爱尔兰，多发性硬化诊断专家组再次修订了McDonald诊断标准。该修订基于近年来在影像及实验室等相关领域关于多发性硬化诊断的最新研究结果及专家意见，重点在阐述时间、空间多发性的客观证据以及PPMS的诊断方面进行了修订，在保持敏感性和特异性的基础上进一步简化了多发性硬化的诊断过程。 　　当出现明确的≥2次临床发作以及≥2个病灶的客观临床证据时，MS诊断成立。当出现≥2次临床发作和1个病灶的客观临床证据时，需要附加证据来证明空间多发性。当出现1次临床发作和≥2个病灶的客观临床证据时，需要附加证据来证明时间多发性。当出现1次临床发作和1个病灶的客观临床证据（即临床孤立综合征，clinically isolated syndromes， CIS）时，需要附加证据来证明时间多发性和空间多发性。 　　空间多发性的MRI诊断 　　在2005版McDonald诊断标准中，MRI描述的空间多发性包括以下任意3项：（1）1个钆强化病灶或9个长T2信号病灶；（2）至少1个幕下病灶；（3）至少1个近皮层病灶；（4）至少3个脑室旁病灶（1个脊髓病灶大致相当于1个大脑幕下病灶，1个增强的脊髓病灶相当于1个增强的大脑病灶，可以把脊髓病灶和大脑病灶相加）。该标准具备较好的敏感性和特异性，认为脊髓病灶与幕下、近皮层病灶具有同等的诊断意义，但是该标准影像诊断过程过于复杂。 　　2010版归纳了4个常见典型MS受累区域：脑室旁、近皮层、幕下和脊髓。认为前三者对于MS的诊断意义同等，而脊髓对于MS诊断意义略逊于前三者。因此，将描述空间多发性简化为：在4个常见MS累及区域，至少有2个区域存在病灶，并提出对有脑干或脊髓综合征的患者，其责任病灶不在MS病灶数统计之列。 　　举个例子说，患者首次发病表现为脊髓损害，尽管头颅MRI提示颅内脑室旁病灶，但该患者仍不能够满足空间多发性，不能诊断为MS，而更需要考虑NMO谱病或者ADEM的可能。 　　在2001版和2005版中，如果CSF阳性则可以降低MRI诊断要求，然而2010版诊断时空多发性时，并未进一步放宽CSF阳性患者的MRI诊断标准，因为CSF对于时空多发性意义不大。但需要指出的是，CSF仍是诊断MS的重要工具。因为CSF反映疾病发生的病理生理变化，且寡克隆区带的出现不受激素、免疫抑制剂等药物治疗的影响，而MRI病灶则不仅出现于MS也可见于其他疾病。在2010版中，CSF阳性结果的意义仅限于PPMS的诊断。 　　相关研究 　　2010版对于空间多发性的诊断修订源于Swanton等的研究。其对282例CIS患者进行队列研究评估了三种诊断标准（2001版，2005版，Swanton提出的诊断标准即现在的2010版）在预测患者发展为MS的作用。在特异性方面，Swanton提出的诊断标准为87%，而2001版为91%，2005版为88%；在敏感性方面，Swanton提出的诊断标准为72%，而2001版为47%，2005版为60%。由于Swanton提出的空间多发性的诊断标准在基本保留特异性和增加敏感性的同时明显简化了MS的诊断过程，得到专家组认同作为2010版空间多发性的诊断标准。 　　时间多发性的MRI诊断 　　2010版对于时间多发性的诊断做了两项具有突破性意义的修订，可以说在很大程度上提高了早期诊断率，并简化了临床诊断过程。 　　第一，2005版认为距首次发病至少30天后出现新的病灶可以证明时间多发性，这一点与临床再发的定义（即指距第一次发作30天后再发病）相符。