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儿童感觉统合能力发展评估量表 儿童姓名： 性 别： 出生日期： 测查日期： 家庭住址： 邮 编： 联系电话： E-mail： 各位家长： 儿童学习能力的发展主要是大脑和身体运动神经系统的良好协调，为了了解儿童学习能力存在哪些障碍，首先要了解他们脑生理和行为发展状况。请家长根据孩子的日常表现认真填写下了问卷，题中所述情况只要有一项符合就算。 5从不这样；4很少这样；3有时候；2常常如此；1总是如此 （一）大肌肉及平衡能力 1、特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施而不会晕。 5 4 3 2 1 2、喜欢旋转或绕圈子跑而不晕不累。 5 4 3 2 1 3、虽然看到了仍然碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。 5 4 3 2 1 4、行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。5 4 3 2 1 5、手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。 5 4 3 2 1 6、俯卧地板和床上，头、颈、胸无法抬高。 5 4 3 2 1 7、爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。 5 4 3 2 1 8、不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。 5 4 3 2 1 9、喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。 5 4 3 2 1 10、经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。 5 4 3 2 1 11、表面左撇子，其实左右手都用，无固定使用哪只手。 5 4 3 2 1 12、分不清左右方向，鞋子、衣服常穿反。 5 4 3 2 1 13、对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。 5 4 3 2 1 14、组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。 5 4 3 2 1 （二）触觉敏感及情绪稳定 15、对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。 5 4 3 2 1 16、害怕到新场合，常常不及就要求离开。 5 4 3 2 1 17、偏食、挑食、不吃青菜或软皮。 5 4 3 2 1 18、害羞不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。 5 4 3 2 1 19、容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢恐怖镜头。5 4 3 2 1 20、看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑。 5 4 3 2 1 21、严重怕黑，不喜欢在空房，到处要人陪。 5 4 3 2 1 22、早上懒床，晚上不睡，上学前常拒绝到校，放学后又不想回家。5 4 3 2 1 23、容易生小病，生病后常不想上学，常常没有原因拒绝上学。 5 4 3 2 1 24、常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮助剪指甲。 5 4 3 2 1 25、换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。 5 4 3 2 1 26、独占性强，不让别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。 5 4 3 2 1 27、不喜欢同别人谈天和玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦。 5 4 3 2 1 28、过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。 5 4 3 2 1 29、怕玩沙土、水，有洁癖倾向。 5 4 3 2 1 30、不喜欢直接视觉接触，常需用手来表达需要。 5 4 3 2 1 31、对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈。 5 4 3 2 1 32、听而不见，过分安静，表情冷漠又无故嬉笑。 5 4 3 2 1 33、过分安静或坚持奇怪玩法。 5 4 3 2 1 34、喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西。 5 4 3 2 1 35、内向、软弱、爱哭，又常会触摸生殖器。 5 4 3 2 1 （三）本体感及协调能力 36、穿脱衣裤、扣纽扣、拉拉链、 系鞋带，动作缓慢、笨拙。 5 4 3 2 1 37、顽固、偏执、不合群，孤僻。 5 4 3 2 1 38、吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。 5 4 3 2 1 39、语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢。 5 4 3 2 1 40、懒惰、动作慢、做事没有效率。 5 4 3 2 1 41、不喜欢翻跟头、打滚和爬高。 5 4 3 2 1 42、上幼儿园仍不会洗手、擦脸、剪纸，以及自己挪屁股。 5 4 3 2 1 43、上幼儿园（大、中班）仍不会用筷子，拿笔，攀爬或荡秋千。 5 4 3 2 1 44、对小伤特别敏感，依赖他人过渡照料。 5 4 3 2 1 45、不善于玩积木，组合东西，排队，投球。 5 4 3 2 1 46、怕爬高，拒走平衡木。 5 4 3 2 1 47、到新的环境很容易迷失方向。 5 4 3 2 1 （四）视听觉及学习能力 48、看来有正常智慧，但学习阅读或做算术特别困难。 5 4 3 2 1 49、阅读常跳字，抄写常漏字、漏行，写字比划常颠倒。 5 4 3 2 1 50、不专心，坐不住，上课常左右看。 5 4 3 2 1 51、用蜡笔着色或用笔写字写不好，写字满而且常超出格外。 5 4 3 2 1 52、看书容易眼酸，特别害怕数学。 5 4 3 2 1 53、认字能力