2009年欧美性乙型肝炎临床指南的新观点.docVIP

2009年欧美慢性乙型肝炎临床指南的新观点 首都医科大学北京地坛医院 肝病中心 闫杰 2009年，欧洲肝脏病学学会（EASL）和美国肝脏病学会（AASLD）先后对慢性乙型肝炎临床指南进行了更新。本次更新是遵循循证医学原则，对国际肝脏病学界近5年来基础和临床研究成果的总结。本文拟简要介绍与慢性乙型肝炎临床治疗密切相关的新观点。 治疗人群 对于HBeAg阳性或阴性的慢性乙型肝炎患者，新指南提及的治疗指征是一致的。治疗与否主要基于对以下三个条件：血清HBV DNA的水平、血清转氨酶的水平、组织学的分级与分期。当患者的血清HBV DNA水平超过2000IU/ml（1IU≈5.26copies/ml）和/或血清ALT水平超过正常上限（ULN），以及肝脏活组织检查显示中、重度炎症坏死活动和/或肝纤维化时，应考虑抗病毒治疗。治疗适应症还应考虑患者的年龄、健康状况以及所在国家抗病毒药物的供应情况。对以下人群，需特别关注： 免疫耐受期：患者年龄多在30岁以下，持续正常的ALT水平和高HBV DNA水平（通常超过107IU/ml），没有任何肝病症状、体征。如这类患者没有明确的肝癌或肝硬化家族史，则无需立即进行抗病毒治疗，只需定期随访。 轻度慢性乙型肝炎：患者ALT轻度升高（ 2ULN）并且肝脏组织学检查提示轻度肝损害（METAVIR评分小于A2F2）。此类患者亦不需要治疗，仅需定期随访。 代偿期肝硬化：只要HBV DNA阳性即应考虑抗病毒治疗，无论血清ALT水平正常与否，也不论血清HBV DNA是否高于2000IU/ml。 失代偿期肝硬化：此类患者需要立即进行抗病毒治疗，并且应使用快速、强效且耐药变异发生率低的核苷类似物。抑制病毒复制可以获得显著地临床改善,但极晚期患者并不能从中获益而应考虑肝移植。 治疗药物 目前已有7种药物可以用于慢性乙型肝炎的抗病毒治疗，包括普通干扰素α、Peg-干扰素α和核苷（酸）类似物；核苷（酸）类似物可分为三类：L-核苷类 拉米夫定、替比夫定和恩曲他滨 ，脱氧鸟苷类似物（恩替卡韦）以及无环核苷磷酸盐化合物（阿德福韦和替诺福韦）。 在HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者中，1年的HBV DNA阴转率在Peg-干扰素α、拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定及替诺福韦治疗中分别为25%,、 36–39%、21%、67%、60%和74%。HBe血清转换率（HBeAg消失且HbeAb出现）在普通干扰素α和Peg-干扰素α治疗大约是30%，而核苷（酸）类似物治疗者大约为20%，HBe血清转换率随核苷（酸）类似物治疗的延长而提高，但会受到耐药发生的影响。治疗1年时HBsAg阴转率在Peg-干扰素α、拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定及替诺福韦治疗中分别为3-4%、1%、0%、2%、0%、3%。 在HBeAg阴性的慢性乙型肝炎患者中，1年的HBV DNA阴转率在Peg-干扰素α、拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定及替诺福韦治疗中分别为67%、72%、 51%、90%、88%和91%。治疗1年时HBsAg阴转率在Peg-干扰素α为3%，拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定和替诺福韦均为0%。 干扰素α的优势是没有耐药，而且具有免疫介导的抗HBV作用，有终止治疗后获得持续病毒学应答甚至HBsAg阴转的可能。因此，AASLD指南推荐Peg-干扰素α作为优先选择的药物之一。副作用较多和需要注射给药是干扰素α的主要缺点。其禁忌症主要包括失代偿期肝硬化、自身免疫性疾病以及严重的抑郁或精神异常。 恩替卡韦和替诺福韦是强效HBV抑制剂，并具有较高的耐药基因屏障。因此可作为核苷（酸）类似物单药治疗的一线用药。阿德福韦酯疗效较差，且耐药率较高；替比夫定是较强的HBV抑制剂，但其耐药基因屏障低，在基线高水平病毒复制的患者及治疗24周HBV DNA未转阴的患者中具有高的耐药发生率；拉米夫定单药治疗时的耐药变异率很高；故而这三种药物在欧美治疗指南中不作为一线用药推荐。 治疗终点 慢性乙型肝炎的总体治疗目标依然关注改善远期生活质量和延长生存时间，强调持续抑制HBV复制，从而延缓甚至阻止肝硬化、终末期肝病、原发性肝癌的发生。对于治疗终点的表述，以EASL指南的提法最具层次性和可操作性，目前为国内外学者普遍接受。 理想的治疗终点：无论HBeAg阳性或HBeAg阴性的慢性乙型肝炎患者，理想的治疗终点是持续的HBsAg阴转或HBs血清学转化（HBsAg消失且抗HBs出现），提示肝炎彻底缓解和远期预后良好。 满意的治疗终点：对于HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者，持续的HBe血清学转换（HBeAg消失且抗HBe出现）是满意的治疗终点，因为这种转化预示着远期预后的改善。 基本的治疗终点：对于不能获得HBe血清学转换的HBeAg阳性慢性乙型肝炎和HBeAg阴性慢性