文明施工措施费支付申请表.doc

建筑工程安全防护、文明施工措施费用支付申请表 施工单位：合肥建工集团有限公司 账号： 第 次 项 目 名 称 蚌埠恒大翡翠华庭1-4#楼 项目概况 建 筑 面 积 51029.38M2 层 数、结 构 34层 剪力墙结构 工 程 造 价 5104.81万元 措 施 费 总 额 开 工 日 期 2015年4月1日 计 划 竣 工 日 期 2017年6月30日 建设单位 蚌埠恒远置业有限公司 项目负责人 姬委 联系电话 施工单位 合肥建工集团有限公司 项目经理 吴敦明 联系电话 监理单位 广州市恒合工程监理有限公司 总监理师 蒋家挺 联系电话 监管部门 蚌埠市建设工程质量安全监督站 监督员 联系电话 支付阶段 基础齐 主体结构齐 工程竣工 元 元 元 施工现场安全防护、文明施工落实情况： 项目经理： 年 月 日 施工单位意见： 年 月 日，我公司对该项目施工现场，依据工程建设强制性标准和《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）及有关规定验收，该项目工地达到合格标准。经监理单位审查核实，签字盖章确认，并经建设工程安全监督科备案后，请 银行从我公司安全防护、文明施工措施费用专项账户中，支付本工程第 次安全防护、文明施工措施费用，计人民币 元（￥： ）划入本公司基本账户。本工程已累计支付措施费用（包含本次）人民币 元（￥： ）。 安全部门负责人： 施工单位（公章）： 年 月 日 监理单位意见： 年 月 日，经现场检查，该项目已落实了上述安全防护、文明施工措施，同意支付上述费用。 总监理工程师： 监理单位（公章）： 年 月 日 建设单位意见： 建设单位（公章）： 年 月 日 建管局安全监督站意见： 施工进度 责任监督员： 安全站长： 建管局意见： （公章）： 年 月 日 注：本表一式五份，项目部、施工单位、监理单位、建管局安全监督站、银行各执一份。 建筑工程安全防护、文明施工措施费用支付申请表 施工单位：合肥建工集团有限公司 账号： 第 次 项 目 名 称 蚌埠恒大翡翠华庭1#商业、影城、B1-1地下室 项目概况 建 筑 面 积 46954.14M2 层 数、结 构 影城4层、1#商业2层 B1-1地下室一层 框架结构 工 程 造 价 4804.66万元 措 施 费 总 额 开 工 日 期 2015年4月1日 计 划 竣 工 日 期 2017年6月30日 建设单位 蚌埠恒远置业有限公司 项目负责人 联系电话 施工单位 合肥建工集团有限公司 项目经理 吴敦明 联系电话 监理单位 广州市恒合工程监理有限公司 总监理师 蒋家挺 联系电话 监管部门 蚌埠市建设工程质量安全监督站 监督员 联系电话 支付阶段 基础齐 主体结构齐 工程竣工 元 元 元 施工现场安全防护、文明施工落实情况： 项目经理： 年 月 日 施工单位意见： 年 月 日，我公司对该项目施工现场，依据工程建设强制性标准和《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）及有关规定验收，该项目工地达到合格标准。经监理单位审查核实，签字盖章确认，并经建设工程安全监督科备案后，请 银行从我公司安全防护、文明施工措施费用专项账户中，支付本工程第 次安全防护、文明施工措施费用，计人民币 元（￥： ）划入本公司基本账户。本工程已累计支付措施费用（包含本次）人民币 元（￥： ）。 安全部门负责人： 施工单位（公章）： 年 月 日 监理单位意见： 年 月 日，经现场检查，该项目已落实了上述安全防护、文明施工措施，同意支付上述费用。 总监理工程师： 监理单位（公章）： 年 月 日 建设单位意见： 建设单位（公章）： 年 月 日 建管局安全监督站意见： 施工进度 责任监督员： 安全站长： 建管局意见： （公章）： 年 月 日 注：本表一式五份，项目部、施工单位、监理单位、建管局安全监督站、银行各执一份建筑工程安全生产文明施工阶段检查评价表（依据JGJ59-2011） 工程名称： 蚌埠恒大翡翠华庭1---4#楼 施工阶段： 检查内容 安全管理 文明施工 脚手架 基坑工程 模板工程 高处作业 施工用电 物料提升机与施工升降机 塔式起重机与起重吊装 施工机具 总评分 标准分 10 15 10 10 10 10 10 10 10 5 100 项目检查评分 施工单位自评等级 （合格、不合格） 存在主要问题： 自评等级： 安全部门负责人（签字）： （章）： 监理单位意见 总监理工程师（签字）： （章）： 建设