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编号：GDIDC/TT·3166 国产非特殊用途化妆品备案检验申请表 样品名称 中文 外文 型号/规格 样品类别 样品性状 颜色和物态） 送检数量 生产日期或 生产批号 保质期或 限期使用日期 检验依据 包装材料/保存条件 提供的其他有关材料 产品配方 □生产工艺 □产品标准 □产品使用说明书 □产品报告书 其他： 产品配方涉及下面各项信息的请在对应位置打“√”或涂黑“■” 1、乙醇、异丙醇含量之和≥10%（w/w） 2、除防晒产品外，防晒剂（二氧化钛和氧化锌除外）含量≥0.5%（w/w） 3、宣称含α-羟基酸或虽不宣称含α-羟基酸，但其总量≥3%（w/w） 4、宣称祛痘、除螨、抗粉刺等用途 5、宣称去屑用途 6、pH≦3.5（用后冲洗类产品除外） 7、乙醇含量≥75%（w/w） 8、修护类指（趾）甲产品和涂彩类指（趾）甲产品 检验项目/检验要求 按《关于印发国产非特殊用途化妆品备案管理办法的通知》（国食药监许[2011]181号）要求检验 申请 企业 名称 联系人 联系电话 地址 传真 邮 编 生产 企业 名称 联系人 联系电话 地址 传真 邮 编 传送报告要求 □领取 □邮递 样品处置要求 □需退样 □不需退样 备注 送检者（签字）： 送检日期： 年 月 日 以下由许可检验机构填写：