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附表1 杭州市严重精神障碍发病报告卡 患者姓名* 性? 别* □男? □女 身份证号* 家庭电话 联系人姓名* 联系人电话* 户籍地址 区、县（市） 街道（乡镇） 社区（村） （请具体到门牌号） 现住地址* 区、县（市） 街道（乡镇） 社区（村） （请具体到门牌号） 患者职业* 文化程度 初次发病 时? 间 病 种 □精神分裂症； □分裂情感性障碍； □持久性的妄想性障碍（偏执性精神病）； □双相（情感）障碍； □癫痫所致精神障碍； □精神发育迟滞伴发精神障碍； □其他 。 报告情形 □已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全危险的严重精神障碍患者 □已取得知情同意的严重精神障碍患者 卡片编号： 填表医生（签字）： 联系电话： 报告单位及科室（盖章）： 填卡日期： 年???月??日 附表2 杭州市严重精神障碍患者管理治疗网络知情同意书 患者姓名： 身份证号 性别： 出生年月：　　?年? 月 ? 日? 现住址：　? 　省 自治区、直辖市 市 地、州、盟 县 市、区 街道 乡、镇 社区 村 号? 现疾病诊断： 知情同意书签字人姓名：　　　　与患者关系：□患者本人 □监护人?□亲属 知情同意书签字人身份证号 联系电话： 知情同意书签字人现住址（如果是本人则不填）：　? 　省 自治区、直辖市 市 地、州、盟 县 市、区 街道 乡、镇 社区 村 号 本人（或监护人）同意下列事项： ①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的严重精神障碍管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。 　　②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《严重精神障碍患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。 　　③患者登记加入严重精神障碍管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。 　　④患者登记加入严重精神障碍管理治疗网络，其个人信息以及有关严重精神障碍的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。 以上《参加严重精神障碍管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。为此，本人（或监护人）自愿做出以下选择，并签字。 　　（??? ）同意参加社区网络管理 　　（??? ）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊 　　（??? ）不同意参加社区网络管理，也不同意定期前往精神科门诊复诊 签字人（签名）： 签字时间： 年　? 月　??日? 责任医生（签名）： 签字时间： 年　? 月　??日 附表3 杭州市修改诊断意见书 　　患者姓名： 身份证号 性别： 出生年月： 年 　? 月 日 现住址：　? 　省 自治区、直辖市 市 地、州、盟 　 　县 市、区 街道 乡、镇 社区 村 号 　　原诊断： 原诊断机构名称： 本次诊断： 本次诊断机构名称： 本次诊断精神科医师签名：签名1 ； 签名2 其他参与本次诊断的精神科医师： 本次诊断完成时间 年 　? 月 日 （本次诊断机构盖章）