睢宁县卫生计生行政许可申请表.docVIP

睢宁县卫生计生行政许可申请表 申请事项 申请人（盖章） 申请日期 睢宁县卫生和计划生育委员会制 填说 。 医疗卫生机构名称（盖章） 负责人 地 址 邮 编 联 系 人 电话 传 真 机构总人数 放射工作人员数 申请许可项目 X射线影像诊断□X射线CT影像诊断 CR、DR影像诊断 牙科X射线影像诊断 乳腺X射线影像诊断 普通X射线机影像诊断 其他X射线影像诊断 提交资料 《医疗机构执业许可证》或《设置医疗卫生机构批准书》放射诊疗人员一览表及其任职资格证书放射防护与质控设备清单 建设项目竣工验收合格证明文件 射线装置 装置名称 型号 生产厂家 设备编号 主要 参数 所在 场所 承 诺 书 本单位承诺：本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法、有效，符合国家有关法律、法规、规范、标准和规定。如有不实之处，本单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。 法定代表人（签名）： 单位（公章） 年 月 日  放射诊疗工作人员一览表 单位名称（盖章）： 序号 姓 名 性别 出生年月 学历 专业 职称 工作 类别 本专业进 修培训情况 体检 日期 体检 结果 防护知识培训时间 考核 结果 个人 剂量 放射防护与质控设备清单单位名称（盖章）： 序号 设备名称 规格及型号 台件数 生产厂家 设备状况 1 - 2 - 3