様式第1（第3条関係）（表面）.docVIP

様式第１（第３条関係）（表面） 特定施設（有害物質貯蔵指定施設）設置（使用、変更）届出書 年　　　月　　　日 西　宮　市　長　様　　　　　　　届出者　　氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名 氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　 　　水質汚濁防止法第５条第１項、第２項又は第３項（第６条第１項又は第２項、第７条）の規定により、特定施設（有害物質貯蔵指定施設）について、次のとおり届け出ます。 工場又は事業場の名称 　 ※整理番号 工場又は事業場の所在地 　 ※受理年月日 年　月　日 第５条第１項関係 特定施設の種類 　 ※施設番号 有害物質使用特定施設の該当の有無 　有　□　　　無　□ ※審査結果 △特定施設の構造 別紙１のとおり。 ※備考 △特定施設の設備（有害物質使用特定施設の場合に限る。） 別紙１の２のとおり。 △特定施設の使用の方法 別紙２のとおり。 △汚水等の処理の方法 別紙３のとおり。 △排出水の汚染状態及び量 別紙４のとおり。 △排出水の排水系統別の汚染状態及び量 別紙５のとおり。 △排出水に係る用水及び排水の系統 別紙６のとおり。 第５条第２項関係 有害物質使用特定施設の種類 　 △有害物質使用特定施設の構造 別紙７のとおり。 △有害物質使用特定施設の使用の方法 別紙８のとおり。 △汚水等の処理の方法 別紙９のとおり。 △特定地下浸透水の浸透の方法 別紙10のとおり。 △特定地下浸透水に係る用水及び排水の系統 別紙11のとおり。 様式第１　（裏面） 第５条第３項関係 有害物質使用特定施設又は有害物質貯蔵指定施設の別 □　有害物質使用特定施設 □　有害物質貯蔵指定施設 △有害物質使用特定施設又は有害物質貯蔵指定施設の構造 別紙12のとおり。 △有害物質使用特定施設又は有害物質貯蔵指定施設の設備 別紙13のとおり。 △有害物質使用特定施設又は有害物質貯蔵指定施設の使用の方法 別紙14のとおり。 △施設において製造され、使用され、若しくは処理される有害物質に係る用水及び排水の系統又は施設において貯蔵される有害物質に係る搬入及び搬出の系統 別紙15のとおり。 備考　１　特定施設の種類の欄及び有害物質使用特定施設の種類の欄には、令別表第一に掲げる号番号及び名称（指定地域特定施設にあつては、名称）を記載すること。 　　　２　有害物質使用特定施設の該当の有無の欄には、該当するものにレ印を記入すること。なお、有害物質使用特定施設に該当しない場合には、別紙１の２を提出することを要しない。 ３ 有害物質使用特定施設又は有害物質貯蔵指定施設の別の欄には、該当する施設にレ印を記入すること。 　　　４　△印の欄の記載については、別紙によることとし、かつ、できる限り、図面、表等を利用すること。 　　　５　※印の欄には、記載しないこと。 　　　６　排出水の排水系統別の汚染状態及び量については、指定地域内の工場又は事業場に係る届出書に限つて欄を設けること。 　　　７　変更届出の場合には、変更のある部分について、変更前及び変更後の内容を対照させること。 　　　８　届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格Ａ４とすること。 　　　９　氏名（法人にあつてはその代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、本人（法人にあつてはその代表者）が署名することができる。 届出事項内容 （第５条第１項、第６条第１項又は第２項、第７条関係） 　　　　　　 事業場名　　　　 　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者職氏名 　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （電話）　 　　 既許可又は届出記載 事項の変更等の状況 別紙の添付 状況 廃止予定の特定施設（号番号?基数?廃止予定 年月日） 特定施設の構 造 　無?有 別紙１ 特定施設の設 備 　無?有