下肢创伤性骨缺损的诊治试卷.doc

下肢创伤性骨缺损的诊治 研究要点 1. 临界骨缺损是指骨折不能自行愈合或仅能再生 10% 的骨缺损，一般为累及长骨直径的 2-3 倍。 2.?下肢创伤患者应首先进行高级生命支持，早期生命复苏措施，评估能否进行保肢治疗。 3.?骨折初期治疗主要为彻底冲洗、清创、有效外固定或内固定。 4.?骨缺损小于 4cm 可进行自体髂骨移植。缺损在 3-7cm 可实施短缩再延长手术。缺损在 2-10cm 可利用扩髓 - 灌洗 - 吸引技术进行自体骨移植或骨延长术。缺损大于 10cm 则应进行带血管自体腓骨移植。 5.?利用扩髓 - 灌洗 - 吸引技术可获得至少 50cm3自体骨，且富含多种生长因子。 6.?Masquelet 术式尽管需要进行二次手术，但可在局部应用抗生素，维持断端稳定，利用生物膜防止自体骨吸收。 7.?骨形态蛋白可作为辅助治疗措施，其临床效果和安全性不亚于自体骨。但目前仍把无血供自体骨仍是植骨的金标准。?? 前言 高能量伤、感染、肿瘤切除、翻修手术及发育异常等均可导致骨缺损。致伤因素对局部软组织和骨折愈合均造成不良影响。骨折不愈合由多种影响因素导致，在长骨中的发生率为 2.5%。但对于存在骨缺损的患者，如未能进行恰当治疗几乎均不可避免的发生骨折不愈合。基于多项动物实验研究，将临界骨缺损定义为骨折不能自行愈合或进行 10% 再生的最小骨缺损，一般为累及长骨直径的 2-3 倍。 治疗巨大骨缺损是临床难点。过去采用截肢治疗随可缩短恢复时间，但对患者身心造成巨大打击。目前，治疗重点转为保肢治疗，治疗方式包括: 骨短缩、骨搬运、带或不带血运骨移植、骨替代材料。本文综述治疗下肢创伤性骨缺损的多种治疗措施。 早期治疗 对于伴有骨缺损的下肢外伤患者应首先采取生命支持措施，之后再对伤肢能否保肢进行评估。 确定保肢后，对局部伤口进行彻底清创冲洗，并进行骨折固定。清创后局部组织及骨缺损可能会进一步加重。治疗早期应请整形科医生会诊以确保局部足够软组织覆盖，否侧采取负压引流措施。清创后组织死腔可利用 PMMA 抗生素骨水泥填充。骨及软组织缺损严重时，多采用外支架固定临时固定。骨缺损较小且局部软组织条件好时，首选内固定。 图 1. 伤口负压引流治疗 IIIB 胫骨开放性骨折 骨短缩术 骨短缩 / 延长术可用于治疗伴有或不伴有软组织损伤的骨缺损。该方法不但可以治疗骨缺损，同样可以弥补组织缺损、降低组织张力。对于伴有皮瓣移植禁忌症，可优选该术式。另外该术式骨折固定稳定，患者术后可早期下地负重活动。通过早期积极主动功能锻炼可缩短治疗时间，及早恢复日常活动。可以耐受的短缩程度取决于多方面因素：受累骨结构、骨受累位置、是否为单骨结构（股骨及肱骨较胫腓骨或尺桡骨耐受程度大）。由于上肢短缩对功能影响较小，因此效果较下肢好。 胫骨及股骨骨缺损在 3-4cm 可使用该技术，而股骨骨缺损在 5-7cm 时亦可利用该技术。股骨缺损进行短缩术时可同时对侧进行短缩，对身材较高患者尤为适用。 对于不足 3cm 骨缺损可一次短缩术。骨缺损大于 3cm 进行一次短缩术时应对血管情况进行检查。但是大于 4cm 骨缺损进行短缩术时可能导致静脉栓塞、肿胀、组织坏死及感染。此类患者可选择渐进短缩术（5mm/ 天）。 图 2. 使用抗生素占位器治疗开放性骨折?A 枪伤导致的胫骨粉碎性骨折?B 软组织及骨缺损明显?C?抗生素占位器治疗骨缺损??D?外支架固定 骨搬运 Codivilla 于 1905 年成功进行了首次骨延长术；Obredanne 于 1913 首次利用外支架进行肢体延长。但直到上世纪五十年代，Ilizarov 发明了现代骨搬运技术：通过骨凿分离产生带血运骨断段，然后进行缓慢牵引。基本步骤如下： 1.?外支架提供稳定性、牵引延长力、角度矫正并进行骨搬运。 2.?皮质截骨，llizarov 认为应进行低能量皮质截骨，以保护骨膜及骨髓血运。 3.?后期牵引包括三个时段：潜伏期、牵引期、稳定期。潜伏期指皮质截骨至开始牵引这段时期，一般为 3-10 天。该期有利于促进骨生成能力。牵引期每天分四次调整外支架，共延长 1mm（临床研究证实该方式可促进骨形成，但每天牵引次数及牵引距离应根据骨生成和软组织反应进行具体调整）。巩固期用时最长，牵引间隙形成的骨质在该期进行桥接和皮质化。外固定指数是指每延长 1cm 所需外固定的时间，一般为 30 天。骨愈合指数是指愈合总体时间比延长长度。 图 3，Llizarov 骨搬运治疗摩托车车祸后 IIIB 型胫腓骨开放性骨缺损 该技术对于治疗下肢骨缺损具有多种优势。可用于矫正下肢畸形和延长肢体，且避免自体骨移植导致的供区损伤，同时可以早期负重和主动活动肢体。对于 2-10cm 巨大骨缺损同样可使用该方法。 但是需要长期保留外支架，且可能导致