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博士研究生指导教师遴选申请表 姓 名： 职 称： 专业名称： 研究方向： 所在单位： 西北师范大学学位评定委员会办公室制表 姓 名 性别 出生年月 民族 籍 贯 政治面貌 参加工作时间 最 后 学 历 最 后 学 位 最 后 学 历 毕业院校及时间 现任专业技术职务及任职时间 硕导聘任专业及时间 现从事专业 研究方向 近5年本人 协助 指导研究生情况 年 级 级 级 级 级 级 合 计 人 数 博士生 硕士生 近5 年承 担研 究生 课程 教学 工作 情况 课 程 名 称 开 课 时 间 学 时 学 分 是 否 学位课 考试（考核） 方 式 近5 年以来承担的科研项目 项 目 名 称 项目 来源 项 目 批准号 所承担 任 务 起止 年月 本人 经费 近5年来连续完成的主要科研成果（包括著作、论文、获奖等成果的名称、作者、排名、发表的刊物、奖励、出版社名称、时间），并附相关证明复印件。 著 作 获 奖 论 文 （本页不够，可加附页） 学院学位评定分委员会意见： 主席： （盖章） 年 月 日 科技处、社科处审查意见： （盖章） 年 月 日 校学位办意见： （盖章） 年 月 日 校学位评定委员会意见： 主席： （盖章） 年 月