创新创业园入孵请表(大学生创业基地).docVIP

编号： 佛山国家火炬创新创业园 入孵企业 项目 申请入驻登记表 （大学生创业基地） 企业 项目 名称： （盖章） 申请人姓名： 申请日期： 佛山国家火炬创新创业园孵化器 2008年11月1日 制 一、申请企业 项目 基本情况 名 称 注册地址 注册时间 通讯地址 邮 编 科研人员 数 量 法人代码 注册资金 联 系 人 联系电话 传 真 网 址 邮 箱 法人代表 姓 名 性 别 出生年月 最高学历 职 称 身份证号码 主 要 履 历 时 间 工 作 单 位 职 务 备 注 个人获奖 情况 股东情况 股东姓名（或法人股单位名称） 性质 投资额 股权比例 管理团队情况 姓名 年龄 学历 专业 职务 身份证号码 二、入孵企业 项目 基本情况 主营业务 技术领域 □电子与信息 □光机电一体化 □生物、医药 □新材料 □资源与环境 □高技术服务 □新能源、高效节能 □高新技术改造传统产业 □其他领域 技术来源 □自有技术 □国内技术 □国外技术 □其他 所处阶段 □研发阶段 □中试阶段 □小批量（规模）生产 技术水平 □国际领先 □国际先进 □国内领先 □国内先进 污染情况 有害气体 □无 □有 有害液体 □无 □有 废渣排放 □无 □有 噪音 □无