関連研修施設認定申請-日本顎顔面インプラント学会.docVIP

Ｄ－１ 関 連 研修施設認定申請書 年　　　　月　　　　日 公益社団法人日本顎顔面インプラント学会 研修施設資格認定審査会 殿 関連研修施設申請施設 ?診療科名 関連研修施設 主任者?氏名 ? 研修施設指導医?氏名 ? 公益社団法人日本顎顔面インプラント学会専門医制度規則に基づき、下記の関係書類を添えて関連研修施設認定の申請をいたしますので審査をお願いいたします。 　　記 １．申請施設内容説明書 （Ｄ－２） ２．指導医勤務証明書 （Ｄ－３） ３．最近5年間の診療実績調書 インプラント埋入および関連手術 （Ｄ－４－１） ４．審査料 郵便振替払込請求書兼受領証 （写） 以上 連絡先 〒　　　　－ 電　話： －　　　　－ 内線： 関連研修施設申請施設名 申請担当者: メールアドレス:（必ず記載してください） Ｄ－２ 関 連 研修施設内容説明書 年　　　　月　　　　日 公益社団法人日本顎顔面インプラント学会 研修施設資格認定審査会殿 関連研修施設申請施設 ?診療科名 関連研修施設 申請の長の 職　名、 氏　　名 職　名 氏　名 ? 本関連研修施設は顎顔面インプラント臨床を研修するため、下記の内容を有することを証明します。 1 関連研修施設申請施設の歯科医師数 常　勤 名 非常勤 名 大学院生 名 ２ 最近１年間の外来新患者数 名 ３ 図　書 インプラントに関する蔵書数 冊 インプラントに関する定期刊行物数 和文雑誌： 誌 英文雑誌： 誌 研修教育 研修施設との連携カンファレンス 回／月 または　　　回／週 関連研修施設抄読会?集談会など 回／月 または　　　回／週 ４ インプラント埋入手術および関連手術が可能な診療設備 診療用チェアーユニット 台 その他、特殊な診療設備（台数） オルソパントモ、CT、手術室など *絶対条件ではありません。 （　 台） （　 台） Ｄ－３ 　指導医?専門医勤務証明書　 発行年月日 年　　　月　　　日　 研修施設名 研修施設長の 氏　名 （注１） 下記の者は当施設の関連研修施設として、次のとおり連携していることを証明します。 関連研修施設長の氏名 指導医または専門医の氏名 指導医（専門医）番号 関連研修施設長の職歴：勤務期間 所属?職名等 備考 自　　　年　月　日～至　　　年　月　日 自　　　年　月　日～至　　　年　月　日 自　　　年　月　日～至　　　年　月　日 自　　　年　月　日～至　　　年　月　日 自　　　年　月　日～至　　　年　月　日 自　　　年　月　日～至　　　年　月　日 自　　　年　月　日～至　　　年　月　日 自　　　年　月　日～至　　　年　月　日 自　　　年　月　日～至　　　年　月　日 注１：研修施設と関連研修施設との関連を記載してください。研修施設の長とは、申請されます関連研修施設の指導を行う研修施設の長を意味します。 最近5年間の診療療実績調書 Ｄ－４－１ インプラント埋入手術および関連手術 （最近5年間の実績で症例数は任意です） 関連研修施設名 診療期間 　．　　．　　～　　　．　　． 手　術　名 症例数 手　術　名 症例数 例）インプラント埋入手術 20例 例）上顎洞底挙上手術 5例 例）自家骨移植術 3例 合　　　計 例 主任者職名 氏名 印 2015年4月改訂版