致心律失常性右心肌病-修订e.docVIP

致心律失常性右室心肌病诊治建议（修订版） 导言： 致心律失常性右室心肌病 arrhythmogenic right ventricular cardiomypathy，ARVC 是一种右室发育不良导致的心肌疾病，1977年由Fontaine等【1】首先描述。是一种以年轻人中以心律失常、心力衰竭及心源性猝死为主要表现的非炎性非冠状动脉疾病，患者右心室常存在功能及结构异常。以右室心肌，特别是右室游离壁心肌逐渐被脂肪及纤维组织替代为特征，许多同时存在遗传背景，多发生心律失常、心力衰竭及心源性猝死。1995年WHO在心肌疾病的分型中【2】将致心律失常右室心肌病列出作为一种新的心肌疾病。 自然史及流行病学资料： 根据长期的临床资料观察，致心律失常性右室心肌病的病程发展包括四个时期： 隐匿期（Concealed phase）【3】：此期右室结构仅有轻微改变，室性心律失常可以存在或不存在，心源性猝死偶尔可以是该期的首发表现，且多发生于从事剧烈活动或竞争性体育比赛的年青人群。心律失常期（Overt arrhythmia phase）【4】：此期表现为症状性右室心律失常，这种心律失常可以导致猝死，同时伴有明显的右心室功能结构异常。心功能不全期（Global right ventricular dysfunctional）【5】：由于进行性及迁延性心肌病变导致症状进一步加重，但此期中左心室功能相对正常。终末期（Final phase）：由于累积左室导致双室泵功能衰竭，处于此期的患者较易与双室扩张的心肌病相混淆。左室累及与年龄、心律失常事件及临床出现的心力衰竭相关，病理研究证实大多数患者均存在不同程度左室内脂质纤维的浸润现象【6】。 病因及发病机制 ARVC常表现为家族性，家族性发病约占30-50%【7】，由于疾病常常无临床症状，因此需要亲属接受心血管系统的检查以排除家族史，特别是染色体显性遗传的外显率降低时，导致某些家系的外显率只有20％-30%。此外，对成员较少家系家族史的评估也会得出是散发的错误印象【8】。家系研究已经证实9种不同的染色体显性遗传与之相关，但如需明确突变基因位点，还必须合理解释此基因导致疾病发展的病理生理过程，因此目前仅确定5种基因是导致ARVC的突变基因，其余突变基因尚在研究疾病的病理生理过程。已明确的突变位点及基因见下表： Type of ARVC chromosomal location Gene identified ARVC1 14q23-24 TGF-3 ARVC2 1q42-43 RYR-2 ARVC3 14q12-22 ARVC4 2q32.1-32.3 ARVC5 3p23 ARVC6 10p12-14 ARVC7 10q22 ARVC8 6p24 desmoplakin ARVC9 12p11 plakophilin-2 Naxos disease 17q21 plakoglobin 心肌雷诺丁受体（RYR－2）是首先发现的致病突变基因【9，10，11】，该突变通过细胞内钙的调控失衡导致心律失常的发生【12】。其他四个突变基因是desmoplakin ARVC8 、plakophilin ARVC9 、plakoglobin Naxos 以及TGFβ-3 arvc9 。所有基因中除了TGF-3外都涉及细胞桥粒板的形成，因此推测ARVC可能是由细胞桥粒病变产生【13，14，15】。 炎症反应在ARVC的发病中起相当大的作用，各中心研究【16，17，18，19，20】均提示约2/3ARVC患者的心肌细胞内存在散发或弥漫性炎性细胞浸润，如此提示纤维脂质浸润似乎是慢性心肌炎症的修复现象。尽管动物试验已证实科萨奇B3病毒的感染可出现选择性右室心肌细胞死亡以及右室室壁瘤形成等ARVC特征性表现【21】，但在临床病例研究中，对心肌细胞内内源性病毒基因的检测结果争议较大【22，23，24，25】其结果与病例的选择有关，家族性病例中检测结果的阴性率较高，散发病例的检测阳性率较高【26，27】。病毒的类型可以为腺病毒、巨细胞病毒，丙型肝炎病毒以及细小病毒B19。 从目前已知的ARVC突变基因分析疾病的发病机制很困难，这些基因有着不同的功能，可以导致不同类型的ARVC, 但确有相似的组织和电生理变化，提示这些突变可能存在一个共同的通路，除了RYR-2外，其他蛋白在全身各组织可以表达，RYR-2也不是特异性表达于右心室。由于钙及生长因子在疾病的发生中起一定作用，ARVC的病理生理可能涉及右室内复杂且特异性过程。目前有多种理论解释其发病，这些理论包括基因发育不良假说【28】、trans-differentiation分化假说【29】以及凋亡假说【30】。有多种机制可以解释ARVC中发生的心律失常，常见的持续单行性室