2005年心肺苏(CPR)指南述评.docVIP

2005年心肺复苏（CPR）指南述评蒋健上海瑞金医院2007-1-13 复苏医学是临床医学中进展较快的领域之一。美国循环杂志于 2005 年底发表了 AHA （美国心脏病学会）新修订的心肺复苏指南。勿庸置疑，这是他们对发展复苏医学所作的又一次巨大贡献。对 2000 年复苏指南内容作了修改或补充，例如将胸外按压与通气之比由 15 ： 2 或 5 ： 1 改为 30 ： 2 ；胸外按压要有力、快速、让胸廓弹回、减少按压中断；不再强调先电击除颤，公共场所有 AED （自动体表除颤）例外；三次电击修改为一次电击；电击前、后均应作 CPR ；用低于正常潮气量及呼吸频率，可以使通气 / 血流比正常等。这些修改处处体现他们以循证医学为基础的科学精神，值得我们认真学习与思考。 ????一 生命掌握在目击者手中 ????美国疾病控制及预防中心的资料，每年因冠心病发作死于院前与急诊的人数为 30 万人，其中死于院外的为 25 万人。另外一项心博骤停资料统计，美国为 40 万至 46 万人 / 年，欧洲为 70 万人 / 年，其中有 2/3 的病人进行了现场心肺复苏。经院前急救专业人员抢救的存活率为 5 － 10 ％，心博骤停表现为心室颤动的，有 15 ％存活出院。世界范围资料统计，心博骤停院前存活率为 6 ％或更低。成人基础生命支持研究资料表明，由目击者对心博骤停患者及早实施 CPR 存活数可增加 2 － 3 倍。如早 CPR 加上早电击除颤（发病 3 － 5 分钟内），则存活人数可增加至 49 － 75 ％。心博骤停表现为心室颤动者，不作 CPR 的每延迟电除颤 1 分钟，存活率下降 7 － 10 ％，而作了 CPR 的每延迟电除颤 1 分钟，存活率下降为 3 － 4 ％。因此说生命掌握在目击者手中并非夸大其词。 2005 年复苏指南再次确认了生命链－早识别（呼救）、早 CPR 、早电击、早作高级生命支持的价值。我国心肺复苏现状与发达国家相比显然有不小差距，接受 CPR 培训人数不足千万。城市中院前急救站及救护车数量太少，急救呼叫反应时间太长，一般都超过 10 分钟（国外约 7 － 8 分钟）。随着经济发展，城市急诊医疗服务体系应当相应改善，政府卫生行政部门应当加大财政投入，并采取有力措施，推动与鼓励群众性的 CPR 普及。 ???二 争议的热点 ???1 呼吸复苏与循环复苏谁先？ ????心搏骤停复苏 ABC （指开放气道、人工呼吸、胸外按压）与 CAB （指胸外按压、开放气道、人工呼吸）的争议由来已久， 2000 年复苏指南通过循证医学研究得出的结论是循环复苏与 ABC 程序复苏对照研究无差异。 2005 年复苏指南重申：心博骤停（ SCA ）心室颤动（ VF ）最初几分钟血中氧浓度仍高，而心排量（ CO ）与心脑血流量则急剧减少，这种变化与血中氧浓度下降是不平行的。因此认为人工呼吸不如胸外按压重要。但是对创伤、药物过量、溺水及儿童的 SCA 等的发病机制主要由窒息引起。因此， CPR 时胸外按压与人工呼吸同等重要。鉴于我国急诊医疗服务体系还不够完善，呼叫－反应时间大多延迟（大于 5 分钟），对大多数 SCA 的院前急救来说，循环复苏与呼吸复苏并重更为务实。因此，过多强调循环复苏比呼吸复苏重要，容易引起误导。 ???2 先作 CPR 还是先电击除颤？电击后还作不作 CPR ？ ????SCA 最常见的心电异常是 VF 。治疗最有效手段是电击除颤，自动体表除颤仪（ AED ）问世开创了 SCA 成功复苏的新局面。 因此，美国许多公共场所如机场、赌场等地点安装了 AED 。 2005 年复苏指南提出，由目击者（公众）复苏时，如公共场所有 AED 应尽快电击除颤。由急救人员（ EMS ）复苏应先作 5 个周期（ 2 分钟） CPR ，再给予电击除颤。因为 EMS 到达现场延迟， VF 超过 4 － 5 分钟电除颤成功率不高。先作 CPR 能为心脑提供少量但至关重要的血流，能提高电击除颤成功率。对于公众在现场复苏准备应用 AED 前，如能对患者作一次拳击，继以胸外心脏按压，等待 AED 到来，对患者复苏可能更为有利，上海瑞金医院急诊科曾有数次拳击复律成功的报道，对目击者来说这可能是有益而无害的尝试。 ???电击除颤后仍需作 CPR ????2005 复苏指南指出，电击除颤未能使心脏重新跳动，电击使心脏顿抑（ stuns ），终止 VF 及其它电活动，此时如心脏仍有活力，正常节律点将重新活动，出现有效心电图及血灌注。成功除颤后最初几分钟，表现无收缩或心动过缓，心泵无效。 SCA(VF) 新近研究资料表明，电击后 60 秒钟后，仅 25 － 40 ％患者出现有节律性心律，有效血灌注则更少，因此，电击后仍需要作 CPR ，直至出