常见先天性心脏介入治疗指南(修改稿).docVIP

常见先天性心脏病介入治疗指南 中华医学会心血管病分会结构性心脏病学组、中国医师协会心血管病分会先天性心脏病工作委员会、国家“十一.五”科技支撑计划项目“常见先心病、瓣膜病介入治疗技术规范、远期疗效及新技术临床应用研究常见先心病、瓣膜病介入治疗技术规范、远期疗效及新技术临床应用研究常见先心病、瓣膜病介入治疗技术规范、远期疗效及新技术临床应用研究 动脉导管未闭 动脉导管未闭(patent?ductus?arteriosus，PDA)是常见的先心病之一，其发病率约占先心病的10％～21％，每2500～5000例存活新生儿中即可发生1例。女性多见，男女比例约为1:3。根据PDA直径大小可有不同的临床表现，大多能够通过介入方法治愈。≤5kg的PDA患儿。 2、“沉默型”PDA（含外科结扎术后残余分流及介入术后残余分流） Ⅲ类 1、依赖PDA 生存的心脏畸形。 2、合并梗阻性肺动脉高压的PDA。 二、器械选择 PDA 最窄直径≥2.0mm可选用Amplatzer动脉导管封堵器及国产类似形状封堵器 [1,2,10-15]，对于小婴儿大PDA者可根据PDA的形态及漏斗情况选择成角型封堵器[16]；PDA 最窄直径2.0mm选用弹簧圈封堵器。对于管状PDA，可根据PDA具体形状选择Amplatzer血管塞封堵器或室间隔缺损封堵器。一般蘑菇伞型封堵器选择比所测PDA 最窄直径大2～6mm，对于巨大的PDA选择的封堵器还应偏大。 三、操作方法 1、术前准备心电图、X线胸片、超声心动图诊断性心导管术局麻或全麻下穿刺股静脉，100U／kg，行右心导管检查穿刺股动脉行降主动脉造影测量PDA直径了解其形态及位置。:将所选择封堵器安装于输送钢缆顶端,透视下沿输送鞘管将其送至降主动脉。待封堵器盘面完全张开后,将输送鞘管及输送钢缆一起回撤至PDA主动脉侧。然后固定输送钢丝,仅回撤输送鞘管至PDA肺动脉侧,使封堵器腰部固定于PDA内。5～10min后重复主动脉弓降部造影。若证实封堵器位置合适、形状满意,无或仅有微～少量残余分流，且听诊无心脏杂音时,可操纵旋转柄将封堵器释放。有学者发现，在年幼儿童，导管及导丝操作刺激PDA 可引起PDA的收缩反应[18]。因而，造影前应尽量避免导管或导丝刺激PDA。 （2）可控弹簧圈法:① 经股静脉顺行法:穿刺股静脉插入端孔导管至肺动脉，经PDA入降主动脉，选择适当直径的可控弹簧圈经导管送入降主动脉,将2～3圈置于PDA 的主动脉侧, 1～2圈置于PDA 的肺动脉侧。5～10min后重复主动脉弓降部造影,若证实封堵弹簧圈位置合适、形状满意、无残余分流时,可操纵旋转柄将弹簧圈释放。②经股动脉逆行法:穿刺股动脉，插入端孔导管至降主动脉，经PDA入主肺动脉；选择适当直径的可控弹簧圈经导管送入肺动脉,将1～2圈置于PDA的肺动脉侧,2～3圈置于PDA 的主动脉侧。若弹簧圈位置、形状满意后可操纵旋转柄将弹簧圈释放。5～10min后重复主动脉弓降部造影,成功后撤出导管,压迫止血。 四、术后处理及随诊 1、血管穿刺侧肢体制动6hr，卧床12hr，用弹力绷带包扎或局部沙袋压迫6hr。 2、术后24hr、1、3、6及12个月、3年、5年随诊，复查超声心动图、心电图及胸片。 五、并发症及处理 1、封堵器脱落 术中推送封堵器切忌旋转动作以免发生脱落。一旦封堵器脱落可酌情通过圈套器或异物钳将其取出，难于取出时应行急诊外科手术。 2、溶血 应使用糖皮质激素、碳酸氢钠等药物治疗，保护肾功能，多数患者可自愈。残余分流量较大，可再植入一个或多个封堵器（常用弹簧圈）封堵残余分流。若经治疗后患者病情不缓解，应及时外科手术治疗。 3、降主动脉狭窄 主要发生在婴幼儿，系封堵器过多突入降主动脉造成。轻度狭窄（跨狭窄处压差20mmHg）可随诊观察，如狭窄较重应行外科手术治疗。 4、左肺动脉狭窄 主要由于封堵器突入肺动脉过多造成。轻度狭窄（跨狭窄处压差20mmHg）可随诊观察，如狭窄较重应行外科手术治疗。 5、心前区不适 主要由于植入较大的封堵器，扩张牵拉动脉导管及周围组织造成，一般随着植入时间的延长逐渐缓解。 6、一过性高血压 如短暂血压升高和心电图ST段下移，多见于大PDA，系动脉导管封堵后，动脉系统血容量突然增加等因素所致，可用硝酸甘油或硝普钠静脉滴注。部分病人出现术后高血压可用降压药物治疗。 六、两种特殊情况 1、关于小婴儿大PDA的介入治疗 小婴儿大PDA介入治疗操作技术要求高 [5,6,8]。低于8-10kg的病例组的并发症及介入难度明显大于8-10kg以上的PDA病例组[9]。体重在3-8kg之间的PDA病例，介入治疗的操作困难，X光曝光时间长[10]。除了操作存在难度之外，小婴儿大PDA可导致封堵后降主动脉及左肺动脉狭窄