糖尿病酮症酸中昏迷.docVIP

首次病程记录 2012年3月21日09：06 患者李英顺，女，61岁，以“口渴、乏力15年，加重伴恶心、呕吐2天”为主诉，于2012年3月21日9：06由门诊以“消渴、呕吐”收入院。 患者于15年前无诱因出现口渴、乏力，就诊于我院门诊，查FPG：9.8mmol/l,早餐后2hPG:13.2mmol/l,GHbA1C7.2﹪,尿常规：GLU2+，诊断为“2型糖尿病”，自服亚莫利1mg,日一次，二甲双胍250 mg，日三次，控制血糖，根据血糖情况调整药物用量，血糖控制尚可，空腹血糖控制在6.1-7.2 mmol/l，餐后2小时血糖控制在7.9-9.8 mmol/l,5年前因血糖控制不佳，改用胰岛素治疗，自用诺和灵50R早餐前12U、晚餐前10U，两餐前30分皮下注射，根据血糖情况调整胰岛素用量，血糖控制尚可，空腹血糖控制在6.8-8.5 mmol/l，餐后2小时血糖控制在8.7-10.6 mmol/l, GHbA1C6.1﹪,尿常规：GLU1+。近5天因受凉后身体不适中断胰岛素治疗出现恶心、呕吐，就诊于我院门诊，查随机指尖血糖：18.3 mmol/l，尿常规：WBC249.40/ul,44.90/HP,+-,KET+3,GLU+4,Pro+-,BLD+2，中医诊断为“消渴”、“呕吐”，西医诊断为“2型糖尿病”、“糖尿病酮症酸中毒昏迷”，由门诊收入中医病房。现症见：口渴，乏力，恶心，呕吐，腹泻，精神萎靡，嗜睡，昏迷，尿频。病来无发热，无头痛，无呕吐，无四肢活动不灵活，无抽搐，无肢体颤抖。既往阑尾切除术30年；否认药物过敏史；否认高血压病、冠心病史；否认肝炎、结核等传染病病史。 T:36.2℃ HR:92次∕分 R:12次∕分 BP: 120/90mmHg 神志不清，精神萎靡，形体消瘦，平板车推入病房，查体不配合，言语不能，可闻及烂苹果气味，舌质红，舌苔白燥，脉细数，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常结膜充血，耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常无畸形鼻中隔居中，无穿孔，鼻甲无肥大或阻塞，鼻腔无异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常口唇，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血，双侧扁桃体，腭垂居中颈胸廓对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛呼吸啰，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界。心音，心律，心率次/分，杂音桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波腹部柔软，无压痛、反跳痛，叩诊鼓音，无移动性浊音肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音无叩击痛，输尿管无压痛点膀胱未触及，前后二阴脊柱生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛四肢肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张指趾甲红润，光泽，形状正常痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查，Hoffmann LR，Babinski，Gordon，Chaddock。 EKG：窦性心动过速 中医辨病辨证依据: 该患者以“口渴、乏力15年，加重伴恶心、呕吐2天”为主诉入院，现症见：口渴，乏力，恶心，呕吐，精神萎靡，嗜睡，昏迷，食欲不振，尿频，腹泻，舌质红，舌苔白燥，脉细数。四诊合参，中医拟诊为“消渴”、“ 呕吐”范畴，证属气阴两虚、浊毒上犯型。患者老年女性，禀赋不足，饮食失节，情志失调，劳欲过度导致阴虚燥热，气阴两虚，津不上承，肢体失养则口渴，乏力，正气不足，浊邪上逆犯胃，胃失和降则恶心，呕吐， 食欲不振，尿频，腹泻，浊邪上逆蒙蔽清窍，脑失濡养则精神萎靡，嗜睡，昏迷。舌脉之象为气阴两虚、浊毒上犯之证。病位在肺、胃、肾、脑，证属本虚标实。 中医鉴别诊断： 本病与口渴症相鉴别，两者均有口渴症状，后者可出现于多种疾病过程中，尤以外感热病多见，多不伴多食、多尿、尿甜、消瘦等症状；与瘿病相鉴别，两者可有口渴、多食易饥，消瘦，但后者有突眼，颈前肿块，无多饮、多尿、尿甜等症状。 西医诊断依据: 1.老年女性，2型糖尿病史15年； 2. 口渴，乏力，恶心，呕吐，精神萎靡，嗜睡，昏迷，食欲不振，尿频，腹泻； 3. 神志不清，精神萎靡，形体消瘦，平板车推入病房，查体不配合，言语不能，深