8黄疸2012-7-31.重点.ppt

黄 疸 黄疸 jaundice :由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘 膜和巩膜发黄的症状和体征。 正常血清总胆红素最高为1.7～17.1μmol╱L 。 隐性黄疸:胆红素在17.1 - 34.2μmol/l，临床不易察觉。 黄疸:胆红素超过34.2μmol/l 2.0mg／d1 。 1、来源 衰老的红细胞（占80～85％） 4275μmol╱L每天 旁路胆红素（占15～20％） 171～513μmol╱L 每天 ——骨髓幼稚红细胞 ——肝内含有亚铁血红素的蛋白质 如过氧化氢酶、过氧化物酶及细胞色素氧化酶与肌红蛋白等 2、运输 胆红素 + 血清清蛋白 复合物 不溶于水，不能从肾小球滤出。 3、摄取与结合 4、排泄 结合胆红素（肝脏） 经胆管排人肠道 结合胆红素 经细菌酶的分解与还原 （大部分） 尿胆原 尿胆原 从粪便排出 （小部分） 粪胆素 尿胆素 ⒈按病因分类：① 溶血性黄疸 ② 肝细胞性黄疸 ③ 阻塞性黄疸 ④ 先天性非溶血性黄疸 ⒉按胆红素性质分类： ① UCB 增高为主的黄疸 ② CB 增高为主的黄疸 ⒊按解剖部位分类： ① 肝前性黄疸 ② 肝性黄疸 ③ 肝后性黄疸 溶血性黄疸 病因：凡能引起溶血的疾病都可产生溶血性黄疸。 ①先天性溶血性贫血， 如海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症； ②后天性获得性溶血性贫血， 如自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、不同血型输血后的溶血以及蚕豆病、蛇毒、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。 发病机制 由于大量红细胞的破坏，形成大量的非结合胆红素，超过肝细胞的摄取、结合与排泌能力； 另一方面，由于溶血性造成的贫血、缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用，削弱了肝细胞对胆红素的代谢功能，使非结合胆红素在血中潴留，超过正常的水平而出现黄疸。 临床表现： 一般黄痘为轻度，呈浅柠檬色。 急性溶血：发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛，并有不同程度的贫血和血红蛋白尿 尿呈酱油色或茶色 ，严重者可有急性肾功能衰竭。 慢性溶血：多为先天性，除伴贫血外尚有脾肿大。 肝细胞性黄疸 肝细胞性黄疸 临床表现： 皮肤、粘膜浅黄至深黄色，疲乏、食欲减退，严重者可有出血倾向。 实验室检查： 血中CB与UCB均增加。 尿中CB定性试验阳性； 尿胆原增高。 胆汁淤积性黄疸 病因 肝内性： 肝内阻塞性胆汁淤积: 肝内泥沙样结石、癌栓、 寄生虫病 如华支睾吸虫 肝内胆汁淤积: 毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆 汁淤积 如氯丙嗪，甲基睾丸酮 等 、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期 复发性黄疸等。 肝外性：胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤及蛔虫等阻塞 临床表现 皮肤呈暗黄色，完全阻塞者颜色更深，甚至呈黄绿色，并有皮肤瘙痒，尿色深，粪便颜色变浅或呈白陶土色。 实验室检查 血清CB增加，尿胆红素试验阳性，尿胆原及粪胆素减少或缺如，血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高。 黄疸的诊断和鉴别诊断 黄疸的识别 部位：在巩膜最易观察到，但皮肤、舌系带亦可。 假性黄疸：进食含有过多胡萝卜素（胡萝卜素、南瓜、西红柿、柑桔等）也可使皮肤黄染，但无胆红素升高。老年人球结膜下有脂肪堆积，呈黄色，但分布不均匀。 色泽：浅黄、黄色、金黄或黄绿、绿黄或纯绿色 病史 年龄和性别： 婴儿期：新生儿生理性黄疸、先天性胆道 闭锁、病毒性肝炎 幼年： 先天性非溶血性黄疸 儿童与青壮年：病毒性肝炎 中老年： 肝硬化、结石、肿瘤 接触史： 疫水、疫地接触史、输血史、长期酗酒史、 肝毒性药物和化学物接触史 过去史： 胆结石、胆道蛔虫症、胆道手术史、肝移植后 妊娠： 妊娠期复发性胆淤、妊娠期急性脂肪肝、严重妊高症 家族遗传史： 家族中有表现为黄疸的先天性、遗传性疾病者 症状 发热：病毒性肝炎、肝硬化伴有进行性肝细胞坏死者 低热 胆总管结石并发胆管炎、细菌性肝脓疡 高热 恶性淋巴瘤 间歇热 腹痛：肝区隐痛或胀痛 病毒性肝炎、肝癌 局部阵发性绞痛 胆石症、胆道蛔虫症 上腹及腰腹痛，坐位前倾位可缓解 胰头癌 消化不良: 病毒性肝炎、慢性胆囊炎、肿瘤 皮肤瘙痒：梗阻性黄疸和肝细胞性黄疸 尿、粪颜色的改变：溶血性黄疸急性发作 尿色呈酱油色，粪色加深 肝细胞性黄疸 尿色加深，粪色浅黄 胆汁淤积性黄疸 尿色如浓茶，粪色变浅或呈白陶土色 病程：病毒性肝炎 一般2~4周自行消退 胆石症 间歇性 癌肿 进行性加深 药物性 出现较快，消退也快 4．经皮肝穿刺胆管造影 PTC 能清楚地显示整个胆道系统，可区分肝外胆管阻塞与肝内胆汁淤积性黄疸，并对胆管阻塞的部位、程度及范围有所了解。 5．上腹部CT扫描 对显示肝、胆、胰等病变及鉴别引起黄疸的疾病较有帮助。 6．磁共振成像 MRI 对肝脏的良恶性肿瘤的鉴别优于C