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第十章 感染性疾病 第一节 细菌性痢疾 【概述】 细菌性痢疾是由志贺菌（痢疾杆菌）引起的肠道传染病，主要病变是肠粘膜化脓性溃疡性炎症。临床主要表现有发热、腹痛、腹泻、里急后重和粘液脓血便，严重者有感染性休克和/或中毒性脑病。传染源为菌痢病人和带菌者，尤其是非典型病人和带菌者更易成为隐藏的痢疾病原菌散播者。夏秋季多发，病后可获得一定免疫力，但短暂而不稳定，不同菌群及血清型间无交叉保护性免疫，易于重复感染，且病情易迁延不愈，而导致慢性。 【临床表现】 潜伏期一般为1～3天（数小时至7天），流行期为6～11月，发病高峰期在8月。分为急性菌痢和慢性菌痢，急性菌痢又分为普通型、轻型和中毒型菌痢。 （一）急性菌痢 1. 普通型?起病急，有中度毒血症表现，怕冷、发热达39℃、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、里急后重。稀便转成脓血便，每日数十次，量少，失水不显著。一般病程10～14天。 2. 轻型?全身中毒症状、腹痛、里急后重均不明显，可有低热、糊状或水样便，混有少量黏液，无脓血，一般每日10次以下。粪便镜检有红、白细胞，培养有痢疾杆菌生长，可以此与急性肠炎相鉴别。一般病程3～6天。 3. 中毒型?此型多见于2～7岁体质好的儿童。起病急骤，全身中毒症状明显，高热达40℃以上，而肠道炎症反应极轻。这是由于痢疾杆菌内毒素的作用，并且可能与某些儿童的特异性体质有关。中毒型菌痢又可根据不同的临床表现分为三型：以感染性休克表现为主的休克型（周围循环衰竭型），以脑缺血、缺氧、脑水肿、颅内高压表现为主的脑型（呼吸衰竭型），和兼有上述两型特点的混合型。混合型是最凶险的一型，预后最差。 （二）慢性菌痢 菌痢反复发作或迁延不愈达2个月以上者。根据临床表现可分为以下三型： 1. 慢性隐匿型?病人有菌痢史，但无临床症状，大便病原菌培养阳性，作乙状结肠镜检查可见异常表现。 2. 慢性迁延型?病人有急性菌痢史，长期迁延不愈，腹胀或长期腹泻，黏液脓血便，长期间歇排菌。为重要的传染源。 3. 慢性型急性发作?病人有急性菌痢史，急性期后症状已不明显，受凉、饮食不当等诱因致使症状再现，但较急性期轻。 【并发症】 （一）志贺菌败血症 多为福氏志贺菌感染的重要并发症，表现为持续高热、腹痛腹泻、粘液脓血便，多有严重脱水，少数伴有嗜睡、昏迷或惊厥、皮疹、肝脾肿大，严重者有溶血性贫血、感染性休克、溶血尿毒综合征、肾功能衰竭及DIC。确诊有赖于血培养。 （二）关节炎 急性期或恢复期均可发生反应性关节炎，可能是菌血症引起，也可能是志贺菌感染的变态反应，常为多发性渗出性大关节炎，表现为发热伴关节疼痛，穿刺液可培养出细菌。 （三）急性心肌炎 宋内志贺菌感染易并发急性心肌炎 （四）溶血-尿毒综合征 痢疾志贺菌感染易引起溶血-尿毒综合征 【实验室检查】 （一）血常规急性菌痢白细胞总数可轻至中度增多，可达（10~20）X109/L，以中性粒细胞为主，慢性病人可有贫血表现。 （二）大便常规粪便外观多为黏液脓血便，镜检可见白细胞（≥15个/高倍视野）、脓细胞和少数红细胞，如有巨噬细胞可有助于诊断。 （三）细菌培养? 粪便培养志贺菌阳性可确诊。 （四）乙状结肠镜检查 急性菌痢结肠粘膜弥漫性充血、水肿，并有浅溃疡及渗出物，慢性期的肠粘膜多呈颗粒状，有时可见息肉或瘢痕等改变。 【诊断】 （一）疑似病例 腹泻，有脓血便、粘液便、水样便或稀便，伴里急后重症状，尚未确定其他原因引起的腹泻者。 （二）临床诊断病例 同时具备流行病学史、临床表现、粪便常规异常（白细胞或脓细胞≥15个/高倍视野，可见红细胞、吞噬细胞），并除外其他原因引起的腹泻。 （三）确诊病例 临床诊断病例并具备粪便培养志贺菌阳性。 【鉴别诊断】 （一）急性菌痢应与急性阿米巴痢疾、其他细菌感染引起的感染性腹泻、细菌性食物中毒、急性肠套叠、急性坏死性出血性小肠炎等鉴别。中毒型菌痢应与流行性乙型脑炎、感染中毒性休克鉴别。 （二）慢性痢疾应与结（直）肠癌、慢性阿米巴痢疾、炎症性肠病等鉴别。 【治疗原则】 （一）急性菌痢 1.一般治疗?卧床休息、消化道隔离至临床症状消失、粪便培养2次阴性。给予易消化、高热量、高维生素饮食。对于高热、腹痛、失水者给予退热、止痉、口服含盐米汤或给予口服补液盐（ORS），呕吐者需静脉补液。 2. 病原治疗?抗生素治疗可以缩短病程、减轻病情和缩短排菌期。可选药物：头孢克肟：年龄≥6个月3~6mg/（kg·d），分2次口服，5~7天；头孢曲松100~150mg/（kg·d），分2次静脉滴注。年长儿可选择喹诺酮类：环丙沙星10~150mg/（kg·d），分3次口服，5~7天；还可选用黄连素10~20mg/（kg·d），分3次口服，7天。 （二）中毒型菌痢 1. 抗菌治疗 选择敏感抗菌药物，联合用药，静脉给药，