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持证期间从事该项工作及安全教育、无违章证明 兹有本单位职工 （身份证： ）在持证项目 为 。 1、在持证期间一直在本单位工作，并从事该持证项目工作，从无间断。 2、在持证期间根据技术规范的要求完该项目的持续教育（共20小时以上）。 3、在持证期间能严格落实操作规程及各项规章制度，无事故、无违章作业及 其它不良记录。 特此证明！ 用人单位公章： 年 月 日 特种设备作业人员体检表 姓 名 性 别 文化程度 照片粘贴并盖体检医院公章 出生年月 联系电话 邮政编码 家庭地址 身份证号 作业种类 作业项目 以往病史 □心脏病 □癫痫 □贫血 □脑外伤后遗症 □精神病□严重神经官能症 □慢性骨髓炎 □突发性晕厥 □传染性疾病及其它 □近一年内是否患有不适合本工种工作的疾病 □器质性心脏病 □美尼尔氏症 □癔病 □震颤麻痹 □?吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除 本人确认签名： 以上内容由本人如实填写，请在既往病史项目后的“□”内划“√” 身高 心律 血压 / 视力 左眼 裸视 听力 左耳 轿正 右耳 右眼 裸视 色变 单色识别 轿正 彩色图案及编码 四肢及 躯干 运动 畸形 内科 家属病史： 传染病接触史： 心： 肺： 肾脏： 肝脏： 脾脏： 神精系统： 血常规 心肺透视 心电图检查 医院认为有必要时检查，如检查，则需提供化验单； 医院认为有必要时检查，如检查，则需提供检查报告； 医院认为有必要时检查，如检查，则需提供检查报告； 备注 □血常规 □心肺透视 □心电图检查 如已做上述三项检查，医院应在相应的项目上的□中打“√” 体检结论 负责医师签字： 年 月 日 体检单位（盖章） 注：1、如有化验单及检查报告需粘贴于本表； 2、特种设备作业人员体检参照见附表。