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汇总纳税企业分支机构资产损失清单申报汇总表（附表三） 编号： 填报时间：年 月 日 纳税人识别号: 纳税编码： 　 扣除年度： 年 纳税人名称: 金额单位：元 行次 分支机构名称 税前扣除金额 清单申报 专项申报 合 计 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 合计 本表一式三份，主管税务机关资料接收人签收并加盖受理专用盖后退一份企业留存，主管税务机关留二份。 企业经办人及联系电话： 　 法定代表人：（签章） 年 月 日 资料接收人： 主管税务机关（受理专用章）： 　 年 月 日