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机动车辆保险车辆损失情况确认书 报案编号： 受损车辆： □标的车 □三者车 名称 厂牌型号 车牌号码 被保险人 第 三 者 出险地点： 出险时间： 年 月 日 修理项目 金额 序号 更换项目 数量 报价金额 核定金额 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 （修理项目、更换项目增多时，请续用附页。） 材料残值合计：￥ 修理费合计：￥ 材料费 报价合计：￥ 核价合计：￥ 经四方协商，完全同意按以上核定的价格修理，工料费总计 修理费+核价合计-残值 人民币 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分（￥ ） 按专业维修厂价格定损的，需提供专业维修厂的维修发票，否则我公司将按市场价格重新核定配件价格和维修费用。 本损失情况确认书仅代表我公司对损失情况的确认，并不作为最终的赔付承诺。 修理厂盖章： 年 月 日 被保险人签字（盖章）： 年 月 日 第三者签字（盖章）： 年 月 日 定损员签字： 年 月 日 共 页 第 页 第二联 被保险人留存 保险