剖宫产分娩主要断选择.doc

剖宫产分娩主要诊断选择及其ICD-10编码 莫敬清1 岳淑英2 王志平1 　 摘要 目的 调查我院剖宫产分娩主要诊断选择及其ICD-10编码情况，更好地促进出院诊断书写规范化、科学化，提高分类编码准确率。 方法 对我院2005 年1月～2008年6月间经剖宫产分娩病例共2152例出院主要诊断及其ICD-10编码进行统计分析。 结果 剖宫产主要诊断以O64.0为主 占79.93% ，对O64.-与O32.-不能正确区分和对O80.- ～O84.-不能正确应用是主要的编码错误；容易出现错误的原因有临床医师出院诊断书写不规范，将一些作为剖宫产的主要原因列入了其他诊断；编码员对专科知识掌握不够，不按照先了解病情后编码的分类原则及方法，工作责任心不强，凭经验编码等。结论 加强临床医生ICD知识培训及规范诊断书写，提高编码员专业知识水平及加强其责任心，才能提高剖宫产分娩主要诊断的正确选择及其ICD-10编码准确性。 关键词 分娩，剖宫产 国际疾病分类 剖宫产分娩主要诊断的正确选择及其ICD-10编码是病案管理中较为复杂疾病分类编码工作。剖宫产分娩病例主要诊断涉及手术适应症及其它情况,有来自产妇方面的因素,又有来自胎儿方面的因素（1）。本文分析我院2005年1月至2008年6月间经剖宫产分娩出院病例主要诊断及其ICD-10编码情况，旨在诊断书写质量的性。2005 年1月～2008年6月间经剖宫产分娩出院病例共2152例。全部资料由病案室编码员和录入员按临床医师填写的病案首页中主要诊断和其他诊断顺序在病案统计管理系统录入全部诊断及其ICD-10编码。将系统录入的数据转入Office Excle 2003进行统计分析。 1.2 随机选择各年度O64.-病案44份，查阅临床医师病历手术记录和主要诊断,并按ICD分类规则对其主要诊断重新确定和编码，对比分析其主要诊断选择及其ICD-10编码错误原因。 2．结果 2．1 2152例剖宫产分娩主要诊断选择及其ICD-10编码见表1。 表1：2152例剖宫产分娩主要诊断选择及其ICD-10编码 编码 诊断 n % O64.0 胎头的不完全旋转和先露异常引起的梗阻性分娩 1720 79.93 O82.9 经剖宫产术分娩 342 15.89 O84 多胎分娩 0.88 O82.8 经其他剖宫产术的单胎分娩 0.65 O83.1 臀位分娩 0.60 O36.4 胎死宫内 7 0.33 O64.1 臀先露引起的梗阻性分娩 6 0.28 O60 早产 5 0.23 O80 单胎顺产 4 0.19 O30 多胎妊娠 3 0.14 O64.4 肩先露引起的梗阻性分娩 2 0.09 O69 产程和分娩并发脐带并发症 2 0.09 O44.1 前置胎盘 2 0.09 O42 胎膜早破 2 0.09 其他第15章诊断 11 0.51 合计 2152 100.00 2．2 主要诊断编码为O80.- ～O84.-病例共392例,这些病例其他诊断填写及编码情况见表2。 表2:392例主要诊断编码O80.- ～O84.-病例其他诊断选择及编码情况 主要诊断编码 诊断 n % O82.9 经剖宫产术分娩 87.24 其中其他诊断 O36.8 胎儿宫内窘迫 64 O33.- 胎盆不称 39 O69.- 产程和分娩并发脐带并发症 36 O42.9 胎膜早破 O41.0 妊娠合并羊水过少 O10.9 妊娠合并高血压 O63.- 滞产 20 O65.5 疤痕子宫 O44.- 前置胎盘 O36.6 巨大儿 O48.0 过期妊娠 O15.9 子痫 O26.6 妊娠合并肝内胆汁淤积症 O60.0 早产 O64.0 持续性枕横位 O84.- 多胎分娩 D25.1 子宫肌瘤 O24.9 妊娠合并糖尿病 O62.0 产力异常 2 Z35.5 高龄初产妇的 其他第15章诊断 5 其他非第15章诊断 9 无其他诊断 11 O84.- 多胎分娩 4.85 O82.8 经其他剖宫产术的单胎分娩 3.57 其中其他诊断 O36.8 胎儿宫内窘迫 O41.0 妊娠合并羊水过少 Z35.5 高龄初产妇的 1 O33.3 为骨盆出口狭窄引起的胎盆不称给予的孕产妇医疗 无其他诊断 2 O83.1 臀位分娩 3.32 O80 单胎顺产 4 1.02 其中其他诊断 O36.6 妊娠合并巨大儿 1 O36.8 胎儿宫内窘迫 O65.5 疤痕子宫 无其他诊断 1 非第15章诊断及无其他诊断小计: 　 23 5.87 合计: 392 100.00 2.3 1720例胎头的不完全旋转和先露异常引起的梗阻性分娩 64.