“大病保险时代”正式开启.docVIP

“大病保险时代”正式开启 2013年3月12日，中国保监会正式发布大病保险业务管理办法暨保监发【2013】年19号文，全称为《保险公司城乡居民大病保险业务管理办法》（以下简称《大病保险业务办法》），该文的颁布，标准着大病保险正式进入到全面铺开的时间节点，也预示着中国的大病保险机制从后台走进了广大人民群众的视野中，也意味着大病保险真正全面铺开的实施阶段。 严格定义 《大病保险业务办法》明确了大病保险的定义，“所称城乡居民大病保险，是指为提高城乡居民医疗保障水平，在基本医疗保障的基础上，对城乡居民患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。具体做法是从城镇居民基本医疗保险（以下简称“城镇居民医保”）基金、新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）基金或城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，通过招投标方式向符合经营资质的商业保险公司购买大病保险。” 与2012年9月下发的《关于规范开展城乡居民大病保险业务的通知》（征求意见稿）相比较，此次对大病保险的定义更加科学和合理，2012年9月的征求意见稿中所谈到的大病保险的定义是这样规范的：“是指提高城乡居民医疗保障水平，对城乡居民患大病发生的高额医疗费用进行补偿，从城镇居民基本医疗保险基金、新型农村合作医疗基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，相符合经营条件的保险公司购买的商业健康保险。” 首先，《大病保险业务办法》明确提出大病保险是在基本医疗保障的基础上对城乡居民患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，它的发生是在基本医疗保障的基础上产生的，也就说它的产生是建立在基本医疗上的第二次费用，没有基本医疗就不需大病保险，它的产生是基本医疗的报销后剩余的部分的再次费用的发生。其次，明确指出是制度安排，“制度性的安排”意味着是政策性的、带有强制性的安排，也就是说，大病保险列入了国家的战略安排中，是一项关系到广大老百姓制度。 第三，定义中也明确指出，大病保险费用的作用是基于基本医疗保险的基础上补充，是第二次费用，是对基本医疗的补充，也就是说，在基本医疗上线超出的部分才能实施大病保险。 第四，明确了大病保险的业务开展是通过招标方式产生的。通过招标的方式是确保公开、公正的阳光方式，在一定程度上保证了这项事关人民福祉的政策在人民的监督下运行。 在《大病保险业务办法》中，第一章的总则中还明确了实施的地方部门，“本办法所称投保人为地方政府授权的部门；被保险人为大病保险开展地区参加城镇居民医保、新农合或城乡居民医保的全部参保（合）人；受益人为被保险人本人。”通常情况下，大病保险实施的具体办法一般由省政府牵头，省内相关职能部门具体参入，相关职能部门一般是卫生部门、劳动和社会保障部门和保监局三家共同参入进来联合办公，确立相关的保险人资质，最后由保险人承办的过程。监督则由三家单位共同组成的部门联合实施。一般情况下，由省政府根据本地的实际情况，制定本省的实施大纲，具体的落实办法都是由卫生部门、劳动社保部门和保监局落实，各地市州还要根据当地的情况确立投保费用，然后，各地市州或县级以上政府全程监督。 严格投标管理 《大病保险业务办法》的第三章单独提出了投标管理和相关政策。 保监会所制定投标资质为，保险公司总公司开展大病保险业务基本条件：“注册资本不低于人民币20亿元或近三年内净资产均不低于人民币50亿元；专业健康保险公司除外；满足保险公司偿付能力管理规定，专业健康保险公司上一年度末和最近季度末的偿付能力不低于100%，其他保险公司上一年度末和最近季度末的偿付能力不低于150%；在中国境内连续经营健康保险专项业务5年以上，具有成熟的健康保险经营管理经验；依法合规经营，近三年内无重大违法违规行为；能够对大病保险业务实行专项管理和单独核算；具备较强的健康保险精算技术，能够对大病保险进行科学合理定价；具备完善的、覆盖区域较广的服务网络；配备具有医学等专业背景的人员队伍，具有较强的核保、核赔能力和风险管理能力；具备功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统，能够按规定向保险监管部门报送大病保险相关数据；中国保监会规定的其他条件。” 同时，“办法”还规定：“同一保险集团公司在一个大病保险统筹地区投标开展大病保险业务的子公司不超过一家。保险集团公司应当整合资源，加强指导，统筹协调子公司做好大病保险业务。” 保险公司省级分公司（含计划单列市分公司、总公司直管的分公司）开展大病保险业务应当具备以下基本条件：“总公司具有开展大病保险业务资质；总公司批准同意开展大病保险业务；近三年内无重大违法违规行为；在开展大病保险的地区配备熟悉当地基本医保政策，且具有医学等专业背景的专职服务队伍，能够提供驻点、巡查等大病保险专项服务；当地保监局规定的其他条件。” 中国保监会在第一时