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识别、观察和分析精神症状 【关键词】识别；观察；分析；精神；症状 在综合医院和全科医疗中，患者存在精神症状的情况并不少见，有报道显示占综合医院就诊人群的30%[1]。本文以一个会诊病例为切入点，记录了综合医院医生和精神科协作开展工作的过程，以临床第一手资料展示如何识别精神症状患者，如何观察、分析和处理相应问题患者。而在医学教育中，这一直是临床工作的一块“短板”。 引述病例 2012年12月28日中医心内科医生请求会诊记录 患者，老年女性，71岁，自2012年3月支架术后，胸闷症状并未改善，反复出现尿路感染，经治疗后，仍尿频明显，与化验检查结果不符，而且患者高度紧张，夜间失眠明显。 现病史：2012年3月患者因为胸闷去医院检查，被诊断为冠心病，但术后仍然胸闷、憋气，与之前相比，症状不但没有减轻，反而出现了失眠。医生说心电图没有问题，便给予患者服用艾司唑仑（在心内科住院期间），每次两片，睡眠尚可，后出院。患者曾反复泌尿系感染，4年间每年发作2～3次，发作期间尿频、尿急、尿痛很明显，应用抗菌药物后，症状消失。但2012年应用抗菌药后效果不如以前，住院治疗后症状减轻，出院后复发，自2012年夏天以来小便时不舒服，自觉胸闷、憋气、心烦、乏力，对生活厌倦。症状严重时，整日卧床，心烦；症状轻时，能下地行走，聊天。夜间难以入睡，服用艾司唑仑后可入睡2～3个小时，之后难以入眠。偶尔晚上睡得好，第二天也有点精神，自觉身体也舒服一些。半年来多次住院，每次均是因出院后身体不适而再次入院。此次患者住院前（半个月前）因晚上身体难受而产生轻生的念头。 既往史：患者曾因冠心病行支架置入手术，高血压，肾结石，反复泌尿系感染。2012年发现肾结石，但因为刚安装了支架，联合应用两种抗血小板药物，泌尿外科医生认为碎石或取石手术都不能做，需要等1年以后停一种药才行。 个人史：现和老伴及儿子、儿媳、孙子住一起，相处和睦。 精神检查：意识清，能清楚叙述发病经过及半年来反复就医经历，叙述过程中表情严肃，皱眉，偶尔叹气。话题从失眠谈起，之后患者一直围绕着胸闷、憋气、尿频、尿痛、乏力等症状。自认为现在患病太多，治不好，每次住院后减轻一点，回家后反复，虽然自己很配合医生的治疗，尽量多喝水，多排尿，但未见效果。每天都处于痛苦之中，提及轻生的念头时，说“实在太难受了，胸闷，憋气，小便难受，急得想撞墙，觉得这么活着太难受了。”医生询问症状好些时的想法，患者笑着说：“不难受了谁还想死啊？我老伴说我，撞墙也解决不了问题，治不了病。”然后又问心理专家是不是要来给自己讲讲课。护工反应，为了多排尿冲刷尿道，每天晚上、夜里患者都要喝一暖瓶水（5磅），十点服用安眠药，结果两三点就醒了准备排尿，之后就睡不着了，还要上几次厕所。 初步诊断：焦虑、虑病、失眠 中医心内科医生的体会：（1）问诊慌乱，缺乏条理，有时思路跟着患者走。（2）问诊中缺乏鉴别诊断和精神科的思路，过多注意内科的就诊经过，对精神科的表现，记录局限于患者反映的一小部分。因此，病历写得很单薄，遗漏许多问诊要点。（3）没仔细询问个人史，对其成长经历、个性特点没了解。对目前的生活状况、家庭成员的关系、支持情况也没有问。 2012年12月31日精神科会诊记录 应邀会诊，见患者平卧于床，表情平静，无明显紧张表情。叙述过程言语清晰，语速正常，无明显言语急促。对泌尿系统症状，感到苦恼，患者直接采用了医学描述“尿急、尿频、尿痛”。经澄清，总有要小便的感觉，小便时有灼热感，无尿失禁。后背也觉得发热，“别人都说屋里不热，我觉得老像睡在火炕上。”另外，自述睡眠不好，在服用艾司唑仑2片的情况下仅睡2～3个小时，便无睡意。此外，总觉得憋气，持续胸闷，到人多的地方和封闭空间感觉明显，因担心胸闷而不敢坐电梯，近半年都未出家门（除住院期间外）。给医生“现身说法”，拉上病床间的帘子觉得更闷……“以前很爱看电视”，也是自己主要娱乐方式之一，但是现在对任何事情都没有兴趣，心烦。没有食欲，半年来消瘦10多斤。现在回忆只有从某医院出院后刚到家几天还想吃点。半年来，始终觉得乏力，因为泌尿感染的问题，对卫生特别注意，大便完了，干纸擦完湿纸巾擦，然后再洗……。 患者自认为整个病程是从支架术后开始明显的，以前也有胸闷，但较轻微。 临床印象：焦虑抑郁状态伴失眠，原有一定神经质基础，（支架手术后）适应障碍后加重。 临床处理：（1）药物控制症状，黛力新1片，伴早餐服用；（2）睡眠药物暂时不变，如果用黛力新1周后症状不改善，可增加曲唑酮50 mg起；（3）和心脏科医生一起复习胸闷与冠脉狭窄的关系；（4）健康教育（心理因素和支架术后的注意事项），在对症治疗有成效后，再进行其他治疗。 细微之处找线索 通过这个内科处理困难的病例我们不难发现，非精神科医生即使不经过培训对精神症状（也称心理症状）也能够有一