社区基本情况调查表4.docVIP

《美沙酮维持治疗衔接模式研究》 社区“毒品危害减轻和艾滋病防治”资源调查表 社区所在地： _ 武汉市 __区 街道（乡镇） 社区 名 称：_____________________ ______________________________（盖章） 负责人（填表人）： ______ _ _____ 联系电话：_____ ____________ 填表日期：_______年______月______日 一、基本情况 1 社区批准成立时间： 年 月 日 2 社区常住总人口数量： 人，其中，男性人口数量： 人，女性人口数量： 人 3 社区人口年龄构成：①0岁~： 人 ②6岁~： 人 ③18岁~： 人 ④30岁~： 人 ⑤40岁~： 人 ⑥50岁~： 人 ⑦60岁~： 人 4 社区临时居住人口数量： 人，社区管理人员数量 人 5 社区总面积： 平方米，其中，居民人均居住面积： 平方米，人均绿化面积： 平方米 6 社区出租屋数量： 套，出租屋总面积： 平方米 7 社区住宅栋数： 栋，分别建于时间： 8 社区目前拥有下列哪些功能场所（可多选）： ①健身场所 ②文化室 ③医务室 ④幼儿园 ⑤保安室 ⑥办公室 ⑦会所 ⑧其它，请注明：__________ ________ 二、社区禁毒与艾防人力情况 9 社区禁毒工作人员数量 人，其中，专职人员_______人、兼职人员 人、志愿者 人 10 社区艾防工作人员数量 人，其中，专职人员_______人、兼职人员 人、志愿者 人 社区禁毒与艾防工作人员情况统计表 禁毒工作人员 姓 名 性别 年龄 学历 职务/ 职称 禁毒或艾防 培训经历 工作年限 分管 具体工作 工作量 大小 参加工作年限 参加本工作年限 1.男2.女 1.有 2.无 ___年 ___年 大、中、小 1.男2.女 1.有 2.无 ___年 ___年 大、中、小 1.男2.女 1.有 2.无 ___年 ___年 大、中、小 1.男2.女 1.有 2.无 ___年 ___年 大、中、小 1.男2.女 1.有 2.无 ___年 ___年 大、中、小 艾防工作人员 姓 名 性别 年龄 学历 职务/ 职称 禁毒或艾防 培训经历 工作年限 分管 具体工作 工作量 大小 参加工作年限 参加本工作年限 1.男2.女 1.有 2.无 ___年 ___年 大、中、小 1.男2.女 1.有 2.无 ___年 ___年 大、中、小 1.男2.女 1.有 2.无 ___年 ___年 大、中、小 1.男2.女 1.有 2.无 ___年 ___年 大、中、小 1.男2.女 1.有 2.无 ___年 ___年 大、中、小 11 社区禁毒工作人员来自于（可多选）： ①本单位自愿报名 ②本单位指派 ③本单位自愿报名和指派相结合 ④对外招聘 ⑤其他 请注明 ：_________ 12 您认为禁毒工作的工作环境是否安全： ①安全 ②不安全 ③不清楚 13 社区艾防工作人员来自于（可多选）： ①本单位自愿报名 ②本单位指派 ③本单位自愿报名和指派相结合 ④对外招聘 ⑤其他 请注明 ：_________ 14 您对艾防工作的工作环境是否满意？ ①满意 ②不满意 ③不清楚 15 禁毒工作人员是否稳定： ①稳定 ②不稳定 ③不清楚 16 禁毒工作压力与其他工作相比： ①小 ②差不多 ③大 ④不清楚 17 主要压力有哪些:___________________________________ 18 艾防工作人员是否稳定： ①稳定 ②不稳定 ③不清楚 19 艾防工作压力与其他工作相比： ①小 ②差不多 ③大 ④不清楚 20 主要压力有哪些:___________________________________ 三、社区禁毒与艾防工作情况 21 社区禁毒工作主要内容包括（可多选）： ①查处贩毒吸毒 ②远离毒品宣教 ③调查统计社区吸毒人员信息，建立吸毒人员档案 ④接收强戒所出所人员资料和出所人员 ⑤介绍IDU入组美沙酮门诊 ⑥随访、监督、关怀IDU ⑦组织IDU家庭联谊活动 ⑧组织开展社区戒毒 ⑨其他请注明：_________________________ 22 目前社区登记吸毒人员数______人，其中强戒人数______人，劳教人数_______人，美沙酮治疗人数 人， 社区戒毒人数 人，其他人数 人。 23 社区艾防工作主要内容包括（可多选）： ①社区