2010混合痔病历模板精读.doc

住 院 病 历（一） 姓名：罗翠 性别：女 年龄：20 职业：不祥 婚姻：未婚 民族：汉 工作单位 ：武汉市新华家园 永久住址 ：不详 入院日期 ：2012-10-07 主 诉：便时肛门肿物脱出伴疼痛带血二日余。 现病史：患者于二日前无明显诱因下出现大便时肛门肿物脱出，伴疼痛带血，未经任何治疗，今来我院就诊。 患者发病以来，食欲及睡眠可，精神欠佳，体重无明显减轻。 门诊以“环状混合痔、2型糖尿病”收入院。 便血：（无）：自-年-月 发现排便前（-） 排便时（-） 排便后（-）喷血（-）滴血（-） 与粪便混合（-） 量- 颜色：鲜红（-）暗红 （-）柏油样（-） 疼痛：（有）：诱因崁顿 性质： 烧灼感（-） 刺痛 （-） 胀痛（+） 无痛（-）搔痒（-）排便前（-）排便时（-）排便后（+）持续时间半小时 脱出（有）：自2007年3月 发现便后脱出（+）行走（-） 自然还纳（-）需手还纳（+）卧床休息（-）于/天前嵌顿 脓肿(无) ：自-年-月 开始部位无 自溃(-) 切开(-) 脓量（-） 分泌（无） ：量（-） 性质（-） 由肛门流出(-) 由瘘道流出(-) 大便 ：1日1次 正常软便 （+） 干燥（-） 细（-） 扁（-）压痕（-） 脓血（-） 粘液（-） 饮食 ：辣（+）蒜（-）酒（-）烟（-） 其它 ：消瘦（-）失眠（-）大便失禁（-）排屎困难（-）曾经何种治疗：未曾治疗。 既往史 ：否认高血压、心脏病等慢性病史；否认重大外伤及手术史；否认输血史；否认药物及食物过敏史。 家族史：否认家族遗传病病史。 个人史：生于原籍，未到过疫区，无不良嗜好。 月经史：14岁初潮，4-5天/28-30天。 病史陈述者签名： 年 月 日 住 院 病 历（二） 体检： 一般情况：T 36.6℃ P 69次/分 R 18次/分 BP 120/70mmHg 发育正常 营养中等 皮肤无黄染 淋巴结无肿大 头部：双眼瞳孔等大等圆 耳听力正常 鼻通气正常 咽无红肿 颈 部：甲状腺未触及肿大 气管居中 颈静脉无怒张 胸 部：心 心界正常 心率69次/分 心律齐 杂音 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 肺 双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音 腹 部：视 胃肠型未见 腹壁静脉曲张未见 触 肝未触及 脾未触及 肿物未触及 叩 移动性浊音无 听 肠鸣音正常 脊柱四肢：无畸形,活动度正常 子宫脱垂 无 其 他：无异常 肛门情况：视诊：肛门外观欠平坦，十二点处可见一裂口，长约1CM，有血液渗出。指诊：肛管紧张度适中，可触及齿线上方多个柔软的肿物。直肠内未及明显占位性病变，指套无血染。电子肛肠镜：肛乳头肥大、肛裂。 辅助检查：乙肝五项、梅毒、艾滋、丙肝均呈阴性，血常规及凝血四项无明显异常，血型A型，随机血糖7.1mmol/L，心电图无明显异常。 病史小结：1、患者罗翠，女性，20岁，主因“便时肛门肿物脱出伴疼痛带血二日余”而入院。2、现病史：患者于二日前无明显诱因下出现大便时肛门肿物脱出，伴疼痛带血，未经任何治疗，今来我院就诊。患者发病以来，食欲及睡眠可，精神欠佳，体重无明显减轻。3、肛门情况：视诊：肛门外观欠平坦，十二点处可见一裂口，长约1CM，有血液渗出。指诊：肛管紧张度适中，可触及齿线上方多个柔软的肿物。直肠内未及明显占位性病变，指套无血染。电子肛肠镜：肛乳头肥大、肛裂。 图 示： 诊断:混合痔、肛裂、肛乳头肥大 医生签名: 2012年10月7日 首次病程记录 2012-10-07 13：50 患者罗翠，女性，20岁，主因“便时肛门肿物脱出伴疼痛二年余”门诊以“混合痔、肛裂、肛乳头肥大”于2012年10月07日收入院。 入院诊断：混合痔、肛裂、肛乳头肥大 病例特点： 患者女性，20岁，主因“便时肛门肿物脱出伴疼痛二年余”门诊以“混合痔、肛