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播撒性別的種子，解放教育最前線 社團法人台灣性別平等教育協會捐款──信用卡、郵局轉帳授權書 填表日期： 年 月 日 1.□每月定期定額捐款： 我願意成為協會定期捐款人，每月捐款 1,000元 500元 300元 其它：________元 起迄：自____年____月起，至____年____月 （若欲使用信用卡扣款，請注意信用卡之有效期限） 2.單次捐款：我願意單次捐款，本次捐款扣款金額總計__________元 ※每月定額捐款300元以上達一年／單筆捐款3000元以上，您希望收到的紀念品為（請擇一勾選）： 台灣性別平等教育協會紀念T恤乙件 （顏色淺灰墨綠／Size：14 ○S ○M ○L ○XL） 性別教育．多元實踐紀念T恤乙件（Size：12 ○S ○M ○L ） 不需寄送，贈品回捐。 姓名：___________________________________ 收據抬頭：_____________________________身分證字號（統一編號）：_________________ 生日：民國_________ 年_______月_______日通訊地址收據郵寄地址：________________________________________________________聯絡電話：（H）________-_________________ （O）________-_________________________ 手機：___________________________________ Email：_______________________________ 信用卡捐款 持卡人姓名 正楷填寫 發卡銀行 信用卡卡號 - - - 1 信用卡卡別 □VISA　　 □MASTER □JCB □聯合信用卡 持卡人身分證字號 持卡人簽名 （與信用卡簽名同） 信用卡有效期限 西元 年 月止 郵局定期捐款 本人願意提供以下存款帳戶，授權本人之往來郵局自本人指定帳戶內轉帳扣款，以捐贈社團法人台灣性別平等教育協會 存簿儲金（每月20日進行扣款，如遇例假日順延。請於扣款日前確認您的帳戶餘額，以利作業） 局號 帳號 立委託書人簽章： ____________________________________ 您的簽章即表示同意本授權書之各項約定 1.捐款收據寄送方式：不用寄收據 每次扣款成功後寄送 年度捐款合開一張寄送 2.您的捐款身可複選：新捐款人 會員 曾捐款給協會，欲再次捐款 已授權捐款，欲更改授權內容 3.訂閱本會電子報以獲得性別教育相關資訊：是 否 已訂閱，不再重覆訂閱 4.捐助動機，是因為： 參與協會活動_____________ 閱讀協會出版品_______________________ 瀏覽網站 電子報 一般媒體報導（電視報紙網路廣播）親友介紹 其他_______________________________請將本資料填妥後，傳真至02）2369-8234 或郵寄至：106北市新生南路三段56巷7號2樓台灣性別平等教育協會 捐款單 / 編號：