经皮穿刺球囊主动脉瓣成形术.docVIP

英文参考 Percutaneous Balloon Aortie Valvuloplasty，PBAV [返回]概述 目前认为二叶式主动脉瓣为最多见的先天性畸形，成人主动脉瓣狭窄中50%为此种类型。而风湿性主动脉瓣狭窄占第二位。以上均以男性多见。 经皮穿刺球囊主动脉瓣成形术（Percutaneous Balloon Aortie Valvuloplasty，PBAV）已成为治疗先天性主动脉瓣狭窄的首选方法。但是一般而言，只有当左心室流出道梗阻较严重（休息时跨瓣压差）8.67～9.33kPa，即大于（65～70mmHg）或伴有左心功能不全、心绞痛、晕厥或严重黑蒙等时，才酌情进行外科或介入性治疗。 [返回]操作名称 经皮穿刺球囊主动脉瓣成形术 [返回]别名 PBAV术 [返回]适应证 1.有下列一条者可行经皮穿刺球囊主动脉瓣成形术 （1）休息状态时收缩期主动脉瓣跨瓣压差≥8.67～9.33kPa（≥65～70mmHg）。 （2）收缩期跨瓣压差≥6.67～8.67kPa（≥50～65mmHg），同时伴有严重的临床症状（左心衰、 [返回]禁忌证 1.主动脉瓣狭窄，合并中、重度主动脉瓣反流者。 2.心导管禁忌证者，例如：严重肝肾损害、全身严重疾病、碘过敏、有出血倾向、急性炎症、风湿活动等。 3.伴有严重冠状动脉疾患者。 [返回]准备 1.一般检查 （1）肝功能、肾功能??血清肌酐在3mg/dl（265μmol/L）以上则造影剂排泄速度减半；血生化钾、钠、氯、血尿常规、风湿活动的指标等。 （2）出凝血时间及血型。 （3）超声心动图、X线胸片、心电图、心肌核素造影等。 2.术前特殊处理 （1）对心功能在级者，应作相应处理使患者症状改善后，再进行PBAV术。 （2）术前应做经食管超声心动图检查以排除左心房血栓的存在并复测瓣口面积。 （3）术前虽经超声心动图已除外左心房血栓者，若有下列条件之一，仍要抗凝治疗。 近期有动脉栓塞，需抗凝（华法林）治疗6周以上。 左心房扩大大于60mm者，并长期房颤，术前应抗凝2周以上。 方法：口服抗凝剂华法林片，使凝血酶原时原时间达正常对照的1.5～2.0倍。或用肝素注射液3000～5000U，每日2次，连续2周，静脉滴注。注意术前3天停用口服抗凝药物，查凝血酶原时原时间，调整正常范围。为防止新鲜血栓出现，停药后每日仍给肝素3000～5000U，维持到手术之日。 （4）有肺栓塞史者，应抗凝治疗，并且应作超声心动图排除右心系统无血栓后，再行PBAV术较为安全。 （5）主动脉瓣狭窄若伴有心绞痛，心电图有缺血样改变或年龄大于45岁者，最好应行冠状动脉造影检查。 （6）术前应向家属及患者交待病情，并向家属介绍手术中可能发生的意外及并发症，取得家属的理解、同意后并签字。 [返回]方法 1.主动脉瓣口和瓣环大小的测量 （1）二维超声心动图测定瓣环直径（图1）。 （2）心脏内超声直接测定主动脉瓣口面积，Foster等采用心脏内超声心动图求积法可准确测量狭窄的主动脉瓣口面积。 2.心导管检查法或左心室造影测定主动脉瓣环直径，或利用Gorlin公式计算主动脉瓣口的面积。 3.球囊大小的选择 （1）单球囊大小的选择：依主动脉瓣环的大小选择合适的球囊，所用球囊的直径等于或小于主动脉瓣环直径1～2mm。正常成人主动脉瓣环直径约18～25mm；多数人报告用直径为18mm、20mm或23mm的单球囊可获得成功。也有人先用15mm直径的球囊扩张，以后渐增加球囊直径至扩张满意为止。或先用20mm直径的球囊扩张，若不满意，再用23mm球囊扩张。 （2）双球囊大小的选择：一般选用两个相同大小的球囊直径之和等于主动脉瓣环直径的1.2～1.3倍。有人报告主动脉瓣环直径大于18mm时，采用双球囊技术，以减少对血管的损伤。目前多采用直径为18～23mm、长度为5.5mm的球囊。 6.操作程序及要点? PBAV术分顺行法与逆行法两种。两种方法所获结果大体相同，以后者较多用。 （1）逆行经皮球囊主动脉瓣成形术：球囊导管可经右股动脉或桡动脉插入，前者较多用。或经皮插入法或切开支动脉插入，前者较方便，多用之。 麻醉、消毒与左心导管术相同。 穿刺一侧股动脉、插入带瓣血管鞘。经血管鞘插入普通端孔型导管，送达升主动脉和左心室，分别测压力及瓣环直径。再经导管送入0.097cm的260cm导引钢丝至左心室。退出导管，保存导引钢丝在左心室内。采用手法操作，使导引钢丝顶端在左心室内形成一个较大的猪尾样弧形圈。拔出穿刺鞘，沿导引钢丝送入球囊导管达左心室。要紧的是送推球囊导管过程中，导引钢丝应始终保持在左心室内。如果确定球囊已经骑跨在主动脉瓣上，可用50ml注射器，向球囊内快速注入稀释造影剂（12稀释）。注入的量要适当，为的是使球囊内压达303.98kPa左右。多数人主张，先用大注射