经皮肾镜碎石取石.docVIP

经皮肾镜技术 PCNL 2009-03-10 11:02 PCNL 　概述 经皮肾镜技术 PCNL 是腔内泌尿外科手术的一个重要部分，在治疗上尿路结石方面,与输尿管镜技术及体外冲击波碎石共同成为现代主要的治疗方法，已彻底改变了传统开放手术的外科治疗方式。通过经皮肾镜术、输尿管镜取石术及体外冲击波碎石术等综合处理方法，可以使90%以上肾结石可以免除开放性手术。微创经皮肾镜技术 MPCNL 是改良传统经皮肾镜方法，缩小肾穿刺造瘘通道直径，用输尿管镜或小号肾镜取石。近年来随着临床实践技术及器械的改进，其操作方法和治疗范围又有了很大发展和扩大，并且手术方法更加微创化。 1.历史 　　1955年Goodwin利用穿刺针行经皮肾穿刺治疗肾积水。1976年Femstram经皮肾镜取石 PCNL 成功。此后，经皮肾镜开始广泛应用于治疗肾结石。1983年Whitfield完成第一例经皮肾镜肾盂输尿管连接部内切开术，扩大了经皮肾镜的应用范围。80年代，随着ESWL和输尿管镜技术的普及，经皮肾镜一度进入低潮。近年来，认识到ESWL对肾脏有损伤作用，建立了经皮肾穿刺微造瘘技术，出现了更有效的激光、气压弹道等碎石方法，经皮肾镜技术又得到新发展。 　　与ESWL和开放手术相比，MPCNL的优点是：能直视下发现结石并碎石取石。可一次将结石击碎、当时全部取出；操作可以随时停止、分期进行。可与ESWL配合治疗结石；损伤比开放手术小，比反复ESWL小。 　 2.适应证 　　2.1各种肾、输尿管上段结石，都是经皮肾镜的适应证。下列几种要首选经皮肾镜: l 大于2.5cm肾结石，尤其是铸型结石； 2 复杂肾结石、有症状的肾盏憩室结石、肾内型肾盂合并连接部狭窄的结石等; 3 胱氨酸结石、ESWL无效的一种草酸钙结石。 　　2.2输尿管上段或连接部狭窄。 　　2.3取肾孟、输尿管上段的异物。 　 3.器械 　　3.1穿刺引导设备:B超和X线透视机。超声引导穿刺安全、准确。X线透视是必需的； 　　3.2穿刺器械:包括穿刺针、导丝、扩张器、操作鞘。导丝一般用超滑导丝。扩张器为一组以2F递增的塑料或金属器械。Teflon操作鞘有一定韧度，可以保持窦道，又可以适当变形，对肾脏损伤小，还利于结石的取出; 　　3 .3肾镜:有硬性和软性之分，输尿管镜可用于微造瘘经皮肾镜。 　　辅助器械:取石钳、套石篮、输尿管导管、D－J管、肾造瘘管、尿管等; 　　3 .4碎石设备:气压弹道碎石、超声碎石、激光碎石等。 　　3.5压力灌注泵:保持视野清晰，冲出碎石; 　　3.6其他器械用品:手术刀、缝针缝线、针持、导流贴膜等; 　　3.7辅助┢?抗生素、止血剂、地塞米松等; 　　3.8灌注液:一般用生理盐水，加热到37度。 　 4.微创经皮肾镜的分期 　　4.1 一期手术 肾穿刺造瘘和碎石同时进行。多数PNL都可以实行一期手术。优点：一次操作，一次麻醉，痛苦小，住院时间短，费用低。缺点：易出血，视野不清，操作鞘脱出后容易失败。 　　4.2二期手术 先期肾穿刺造瘘，经过一段时间窦道形成，身体状况改善后，再行手术。适合于合并感染、肾后性肾功能不全者；有出血倾向者；一期操作出血严重者；一期或开放手术后残余结石者；优点：窦道已经形成，出血少，视野清楚。预先决定行二期手术者，可以在B超引导下局麻穿刺造瘘。没有肾积水的铸形结石，B超引导穿刺置管的失败率较高。二期手术可不麻醉。 　 5.术前准备 　　5.1 明确诊断：IVP了解肾盂肾盏结构和结石部位，选择最适合穿刺肾盏。 　　5.2 排除禁忌症：全身功能不能耐受手术者，有出血性倾向者要控制稳定； 　　5.3 治疗泌尿系统感染：术前尿常规异常和发热者，使用敏感抗生素，怀疑肾积脓者，先穿刺引流，控制后二期手术。 　 6.麻醉、体位、术中用药 　　6.1 麻醉:单纯肾造瘘在局麻下即可完成。一期PNL采用连硬外麻醉，可以保证长时间手术，利于患者屏气配合操作。经皮肾镜操作中患者体位变动大，腰麻平面不稳。另外对血压影响大。 　　6.2 体位：麻醉后先截石位，留置F5-7输尿管导管和尿管。输尿管导管的作用是：（1）注水增加肾盂内压力，利于穿刺成功；适当注入造影剂可使目标肾盏显影；引导穿刺方向。（2）可以作为辨别肾盂输尿管的标志；（3）碎石过程中防止碎石进入输尿管；（4）通过导管加压注水，利于碎石从操作鞘中排出。肾穿刺和操作体位;采用俯卧位，将腹部垫高； 　　6.3 术中用药：预防性应用抗生素。给予立止血－2KU减少术中出血。予异丙嗪25mg、地塞米松5mg等治疗患者寒战。 　 7. 操作方法 　　MPCNL的关键是建立并维持合理的经皮肾造瘘通道。镜下辨认肾盂、肾盏、输尿管的方向对于寻找结石也非常重要。然后，要掌握有效的碎石取石方法。 　　7.1 目标肾盏的选择：穿刺肾盏的选