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美国更新术后恶心呕吐管理指南 2014-03-20大查房网作者：郁佳楠 美国门诊麻醉学会近期发布了“术后恶心呕吐管理指南”，指南的相关内容于2014年1月发表在《麻醉与镇痛》上。 美国门诊麻醉学会近期发布“术后恶心呕吐（PONV）管理指南”，该指南的主要内容包括：成人及儿童发生PONV风险的评估；降低PONV基线风险的方案；预防PONV的单一给药方案及联合给药方案；PONV发生时的治疗方案；PONV发生风险增加患者的处理程序。指南的相关内容于2014年1月发表在《麻醉与镇痛》（Anesth Analg）上。 PONV是患者术后常见的症状，可引起患者不适，其中术后呕吐的发生率约为30%，术后恶心的发生率约为50%，在一些高危患者中，PONV的发生率高达80%。未得到有效治疗的PONV患者，在麻醉恢复室（PACU）的停留时间将延长，并且会增加住院开支。因此，美国门诊麻醉学会对近期的新证据进行总结分析，更新了“术后恶心呕吐管理指南”。该指南采用科学的分级系统对证据强度进行分级，具体分级标准如下： A类：支持性证据；随机对照研究，对于某一特定转归而言，两种干预措施的效果具有显著差异（P 0.01）。A类证据分为以下等级： 等级1 包含多项随机对照研究，并且所得到的结果经荟萃分析仍成立； 等级2 包含多项随机对照研究，但是所得到的结果不足以进行荟萃分析，以制定相关指南； 等级3 仅包含一项随机对照研究。 B类：提示性证据；此类证据来源于观察性研究，临床干预措施与转归之间的关系常由推理得出。B类证据分为以下等级： 等级1 包含多项观察性对照研究，临床干预措施对转归的影响具有显著差异； 等级2 包含多项非对照观察性研究，这些研究表明干预措施与转归好坏具有统计学相关性； 等级3 包含一系列病例报告。 C类：含糊的证据；这些证据无法表明干预措施与转归好坏具有相关性。C类证据分为以下等级： 等级1 荟萃分析表明研究组之间的状况或转归无显著差异（P 0.01）； 等级2 研究的数量少，不足以进行荟萃分析，并且随机对照研究未发现显著差异，或者随机对照研究的结果不一致； 等级3 观察性研究的结果不一致，或者无法推测干预措施与获益或者损害的关系。 D类：证据不足。 指南具体内容 建议1.PONV发生风险的评估 新信息：一些新研究表明，与年龄≥50岁的患者相比，年龄 50岁患者发生PONV的风险显著增加[比值比（OR）1.79，95%可信区间（CI）1.39~2.30]。手术类型是否为PONV发生风险增加的因素尚存争论，新的研究证据表明，将普外科手术作为参照组，胆囊切除术（OR1.90，95%CI1.36~2.68）、妇科手术（OR1.24，95%CI1.02~1.52）及腹腔镜检查（OR1.37，95%CI1.07~1.77）与PONV发生风险较高有关。术中应用阿片类药物与发生PONV呈弱相关，并且与所使用阿片类药物种类无关。近期一项荟萃分析再次确定了与PONV相关的危险因素，但是这些相关危险因素的重要性排序与以往有一些差异。在与患者自身有关的因素中，女性为最强的PONV预测因素（OR2.57，95%CI2.32~2.84），随后依次为PONV史（OR2.09，95%CI1.90~2.29）、不吸烟（OR1.82，95%CI1.68~1.98）、晕动病史（OR1.77，95%CI1.55~2.04）、年龄（OR0.88/10岁，95%CI0.84~0.92）。在与麻醉相关的因素中，应用挥发性麻醉药为最强的预测因素（OR1.82，95%CI1.56~2.13），随后依次为麻醉时间（OR1.46/h，95%CI1.30~1.63）、术后应用阿片类药物（OR1.47，95%CI1.31~1.65）及氧化亚氮（OR1.45，95%CI1.06~1.98）。 成年患者发生PONV的危险因素及简化风险评分见表1和图1。随着门诊手术增加，出院后恶心呕吐（PDNV）也逐渐成为麻醉医师所关注的问题，成年患者发生PDNV的简化风险评分见图2。儿童发生术后呕吐（POV）的简化风险评分见图3。 建议2.减少导致PONV的危险因素 新信息：由于新证据表明，最小化新斯的明的使用剂量并不能降低PONV基线发生风险，因此将该策略从降低PONV基线发生风险方案（见表2）中移除。 建议3.对于有发生PONV中度风险的患者，应采用1~2种干预措施进行预防 新信息：自上次指南发布后，临床上批准使用的药物包括：5HT3受体拮抗剂：雷莫司琼及帕洛诺司琼，NK-1受体拮抗剂：阿瑞吡坦、casopitant及rolapitant，类固醇皮质激素：甲泼尼龙，丁酸酚酮：氟哌啶醇，抗组胺药：美克洛嗪。近期，人们对第一代5HT3受体拮抗剂对QTc间期影响的关注度逐渐上升。由于多拉司琼可引起QTc间期延长及尖端