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漯河市工程技术研究中心 申 请 书 中心名称：__________________________ 所属领域：□工业 □农业 □社会发展 依托单位：__________________ （签章） 主管部门：__________________ （签章） 填报时间：_______年______月_______日 漯河市科学技术局编制 依托单位概况 单位名称 单位性质 □1、企业 2、科研院所 3、高等学校 4、其他 企业登记注册类型 □1、国有企业 2、集体企业 3、股份合作企业 4、联营企业 5、有限公司 6、股份有限公司 7、私营企业 8、港澳台投资企业 9、外商投资企业 企业情况 □省百户重点工业企业 □建立市级企业技术中心企业 □省高成长型高新技术企业 □承担省市重大项目企业 □建成省级企业技术中心企业 地 址 银行信用等级 联 系 人 电 话 邮政编码 职工总数 技术人员 中高级技术人员 工程技术研究中心主要人员配置情况 姓名 年龄 学历 职称/职务 工作单位 一、建设工程技术研究中心的目的和意义 二、建设工程技术研究中心的主要目标和任务 三、依托单位已具备的基本条件 四、建设工程技术研究中心的实施方案 五、新增仪器设备清单及经费概算 仪器、设备名称 型号数量 主要用途 添置方式 经费概算 经费合计 添置方式为：国外引进、国内购置、自行研制 六、资金计划 投资总额(万元)： 来 源 预 算 金 额(万元) 比 例(%) 市 拨 款 银行贷款 依托单位自筹 其 它 合 计 依托单位意见 依托单位负责人： （签章） 年 月 日 推荐部门意见 负责人： （签章） 年 月 日 市科技局意见 负责人： （签章） 年 月 日