手卫生持续质量进报告.doc

院感持续质量报告本 项 目 手卫生依从性 部 门 院感科 负 责 人 ****** 启用时间 2011.04.01 2011年制 *******医院医院持续质量改进记录表 2011 年度护理部4-6月手卫生依从性 异常改善措施单 编号：201101 监测项目：手卫生依从性低 2.预期目标：手卫生依从性85% 3.检测结果：1月手卫生依从性43.8% 4.问题叙述： 护理病人之前及后未洗手 ； 无菌操作前未洗手或操作后洗手不规范； 脱手套后未洗手； 护理不同病人后未洗手。 5.原因分析： 主观原因：1.手卫生意识不强； 2.护理人员怕麻烦，未养成良好的手卫生习惯。 3.对实习生带教老师未做好规范示范。 客观原因：1.护理人员配备不足、工作繁忙； 2.手卫生相关内容及操作培训不足； 3.监督力度不足，管理上不够重视； 4.手卫生设施不够完善。 6.是否展开调查与改进：√□展开 PDCA 调查与改进 □偶发性异常 不需调查 计划（Plan） 规范执行医院手卫生作业流程 时间：2011-2-1至2011-3-30 实施(Do) 全民手卫生相关知识及作业流程培训（2.1—2.28） 改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头备齐洗手液、擦手纸(2.1—2.15) 每治疗车配备速干手消毒剂(2.1--2.15) 向院办申请增加护士人力配备，弹性排班 (2.1—3.30) 全科室手卫生相关知识理论及操作考核(2.22—2.28) 院感质控员实时检查手卫生执行情况(2.1—3.30) 护士长每日暗访手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改(2.15—3.30) 总结、再优化（Action） 手卫生依从性有所提高 手卫生培训规范化，作为每年新护士培训课程。 检查（Check） 手卫生相关知识理论考试：平均分94分 手卫生操作考：平均成绩93分 手卫生检查评价： 3月份手卫生依从性89.5% 项目：手卫生依从性 二、与手卫生依从性有关的警讯事件：为乙型肝炎伴消化道大出血病人护理后未及时洗手，就为其他病人进行护理操作。 成立改进小组 组长：何有才 成员：姜小红 郑水英戴奕仙 吴丽琴 陈琴芳 改进前现场调研 对2011年1月份手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下： 1.注： 项目 时间 总检查数 护理病人之前及后未洗手 无菌操作前未洗手或操作后洗手不规范 脱手套后未洗手 护理不同 病人 后未洗手 不合格数 合格率 合格率 平均值 第一周 35 8 4 2 6 20 42,86% 43.85% 第二周 28 2 3 1 4 10 64.2% 第三周 20 1 4 1 3 9 55% 第四周 16 0 2 2 3 7 56.2 % 五、解析（鱼骨图） 手卫生依从性差原因分析 改进方案 1. 规范执行医院手卫生作业流程。 改进措施 1. 全民手卫生相关知识及作业流程培训（2.1—2.28） 改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头备齐洗手液、擦手纸(2.1—2.15) 每床及每治疗车配备速干手消毒剂(2.1--2.15) 向院办申请增加护士人力配备，弹性排班 (2.1—3.30) 全科室手卫生相关知识理论及操作考核(2.22—2.28) 院感质控员实时检查手卫生执行情况(2.1—3.30) 护士长每日暗访手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改(2.15—3.30) 改进后效果 对2011年2月1日至3月30日手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下： 1.2011年2月至3月护士手卫生情况统计表 项目 时间 总检查数 护理病人之前及后未洗手 无菌操作前未洗手或操作后洗手不规范 脱手套后未洗手 护理不同 病人 后未洗手 不合格数 合格率 合格率 平均值 第一周 22 0 0 0 2 2 90.9% 89.5% 第二周 16 0 1 0 1 2 87.5% 第三周 28 0 1 0 2 3 89.3% 第四周 30 0 0 0 3 3 90% 手卫生相关知识理论考试成绩： 名单 吴丽 琴 陈琴芳 戴奕仙 姜小红 朱利园 毛良军 徐小红 姜方军 祝玲玲 余三英 余