中医内科学(下)资料.doc

第三十三单元水肿1 R2 S: T$ \/ v2 M8 _: |一、概述# l5 N/ S6 x6 C3 A1．水肿的定义水肿是指体内水液潴留，泛滥肌肤，引起眼睑、头面、四肢、腹部甚至全身浮肿，严重者还可伴有胸水、腹水等。) e+ O k G: @, m/ _, I$ d; n+ i2．水肿的源流本病在《内经》中称为“水”，并根据不同症状分为“风水”、“石水”、“涌水”。对水肿病的发病已认识到与肺、脾、肾有关。对于水肿的治疗，《金匮要略·水气病脉证并治》在治疗上又提出了发汗、利尿两大原则：“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈。”唐代孙思邈在《备急千金要方·水肿》中首次提出了水肿必须忌盐。$ s ]) s. E/ X3．《素问·汤液醪醴论)对水肿治则的认识《素问·汤液醪醴论》提出“平治于权衡，去菀陈垄……开鬼门，洁净府”的治疗原则。 |5 _- m3 T8 v ]4．《丹溪心法》中对阴水、阳水分类的认识“若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳水；……若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，不涩赤，此属阴水。”! _6 I; t% } b2 q5．主要相关西医疾病的诊断) t8 m5 z8 V6 E* W v f慢性肾炎：临床以血尿、蛋白尿、高血压和水肿为基本症状。早期可体倦、乏力，腰膝疫软等，水肿时有时无，病情时轻时重，伴随病情发展可渐有夜尿增多，肾功能有不同程度减退，最后发展戒肾衰竭 D3 F6 V) I# ?1 k9 \二、病因病机7 F- S8 i ~2 i$ X; p3 X1．水肿的病因(1)风邪袭肺风为六淫之首，每夹寒夹热，风寒或风热之邪，侵袭肺卫，肺失通调，风水相搏，发为水肿。(2)疮毒内犯肌肤患痈疡疮毒，火热内攻，损伤肺脾，致津液气化失常，发为水肿。(3)外感水湿久居湿地，冒雨涉水湿衣裹身时间过久，水湿内侵，困遏脾阳，脾胃失其升清降浊之能，水无所制，发为水肿。(4)饮食不节过食肥甘，嗜食辛辣，久则湿热中阻，损伤脾胃；或因生活饥馑，营养不足，脾气失养，以致脾运不健，脾失传输，水湿壅滞，发为水肿。(5)禀赋不足，久病劳倦先天禀赋薄弱，肾气亏虚，膀胱开合不利，气化失常，水泛肌肤，发为水肿。或因劳倦过度，纵欲无节，生育过多，久病产后，损伤脾肾，水湿输布失常，溢于肌肤，发为水肿。1 j, ^1 f1 K3 v: l2．水肿的病机及转化水肿发病的基本病理变化为肺失通调，脾失转输，肾失开阉，三焦气化不利。其病位在肺、脾、肾，而关键在肾。病理因素为风邪、水湿、疮毒、瘀血。风邪犯肺，肺气失于宣畅，不能通调水道，风水相搏，发为水肿。外感水湿，脾阳被困，或饮食劳倦等损及脾气，造成脾失传输，水湿内停，乃成水肿。久病劳欲，损及肾脏，则肾失蒸化，开阉不利，水液泛溢肌肤，则为水肿。由于致病因素及体质差异，水肿的病理性质有阴水、阳水之分，并可相互转化或夹杂。阳水属实，多由外感风邪、疮毒水湿而成，病位在肺、脾。阴水属虚或虚实夹杂，多由饮食劳倦、禀赋不足、久病体虚所致，病位在脾、肾。阳水迁延不愈，反复发作，正气渐衰，脾肾阳虚，或因失治、误治，损伤脾肾，阳水可转化为阴水。反之，阴水复感外邪，或饮食不节，使肿势加剧，呈现阳水证候，而成本虚标实之证。若水邪壅盛或阴水日久，脾肾衰微，水气上犯，则可出现水邪凌心犯肺之重症。若病变后期，肾阳衰败，气化不行，浊毒内闭，是由水肿发展为关格。若肺失通调，脾失健运，肾失开阉，致膀胱气化无权，可见小便点滴或闭塞不通，则是水肿转为癃闭。若阳损及阴，造成肝肾阴虚，肝阳上亢，则可兼见眩晕之证。4 B0 i# m, T$ w7 E+ y三、诊断和类证鉴别! N y8 } j; k ?# E6 J; D1．水肿的诊断要点(1)水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢全身。(2)轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿；甚则腹大胀满，气喘不能平卧；更严重者可见癃闭或尿少，恶心、呕吐，口有秽味，头痛，抽搐，神昏谵语等危象。(3)可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。3 f. o \7 a# U p g8 ~2．水肿与鼓胀的鉴别二者均可见肢体水肿，腹部膨隆。鼓胀是单腹胀大，面色苍黄，腹壁青筋暴露，四肢多不肿，反见瘦削，后期或可伴见轻度肢体浮肿。而水肿则头面或下肢先肿，继及全身，腹壁亦无青筋暴露。鼓胀是由肝、脾、肾功能失调，导致气滞、血瘀、水湿聚于腹中。水肿乃肺、脾、肾三脏气化失调，而导致水液泛滥肌肤。8 S) M7 m+ b% F! s3．阳水与阴水的鉴别水肿可分为阳水与阴水。阳水病因多为风邪、疮毒、水湿。发病较急，每成于数日之间，肿多由面目开始，自上而下，继及全身，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，兼有寒热等表证，属表、属实，一般病程较短。阴水病因多为饮食劳倦，先天或后天因素所致的脏腑亏损。发病缓慢，肿多由