[医学精品]社卫生服务站调查表.doc

社区卫生服务站调查表 （社区卫生服务站、中医〔中西医结合、民族医〕诊所、卫生所、医务室） 表 号：中医调查6表 制表机关：国家中医药管理局 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2009]57号 有效期至：2010年6月30日 组织机构代码 □□□□□□□□-□ 机构名称（签章）_________________________________________________________ 1基本情况 1.1 机构属性代码 1.1.1 经济类型代码 □□* 1.1.2 卫生机构类别代码 □□□□* 1.1.3 机构分类管理代码 □* 1.1.4 行政区划代码 □□□□□□* 1.1.5 设置/主办单位代码 □* 1卫生行政部门 2其他行政部门 3企业 4事业单位 5社会团体 6其他社会组织 7个人 1.2 基本信息 1.2.1 单位地址 __________________________________________________________* 1.2.2 邮政编码 □□□□□□* 1.2.3 联系电话 □□□□□（区号）—□□□□□□□□* 1.2.4 单位成立时间 □□□□年□□月 1.2.5.1 是否医疗保险定点机构（Y-是，N-否） □* 1.2.5.2 是否新农合定点机构（Y-是，N-否） □* 1.2.6 年末服务（常住）人口数 □□□□□□* 2人员情况（人） 2.1 执业结构 2.1.1 执业医师 □□* 2.1.1.1 中医类别执业医师 2.1.1.1.1 其中：中医执业医师 □□ 2.1.1.1.2 中西医结合执业医师 □□ 2.1.1.1.3 民族医执业医师 □□ 2.1.1.2 其中：师承和确有专长人员 □□ 2.1.2 执业助理医师 □□* 2.1.2.1 中医类别执业助理医师 2.1.2.1.1 其中：中医执业助理医师 □□ 2.1.2.1.2 中西医结合执业助理医师 □□ 2.1.2.1.3 民族医执业助理医师 □□ 2.1.2.2 其中：师承和确有专长人员 □□ 2.2 学历结构 2.2.1 本科及以上 □□ 2.2.1.1 其中：中医（药）专业