儿童四种先心病路径.doc

儿童房间隔缺损临床路径 房间隔缺损临床路径表单 适用对象：第一诊断为房间隔缺损继发孔型（Q21.102）行术 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤15天 时间 住院第1-2天 住院第2-3天 住院第3-4天（手术日） 主 要 诊 疗 工 作 病史询问，体格检查 完成入院病历书写 安排相关检查 上级医师查房 汇总检查结果 完成术前准备与术前评估 术前讨论，确定手术方案 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 向患者及家属交代病情及围手术期注意事项 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 气管插管，建立深静脉通路 手术 术后转入监护病房 术者完成手术记录 完成术后病程记录 向患者家属交代手术情况及术后注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： 先心病护理常规 二级护理 饮食 患者既往基础用药 临时医嘱： 血常规、尿常规 血型、凝血功能、电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查 胸片、心电图、超声心动图 长期医嘱： 强心、利尿、补钾治疗 临时医嘱： 拟于明日在全麻体外循环下行房间隔缺损修补术 备皮 备血 血型 术前晚灌肠 术前禁食水 术前镇静药（酌情） 其他特殊医嘱 长期医嘱： 心脏体外循环直视术后护理 禁食 持续血压、心电及血氧饱和度监测 呼吸机辅助呼吸 预防用抗菌药物 临时医嘱： 床旁胸片 其他特殊医嘱 主要 护理 工作 入院宣教（环境、设施、人员等） 入院护理评估（营养状况、性格变化等） 术前准备（备皮等） 术前宣教（提醒患者按时禁水等） 观察患者病情变化 定期记录重要监测指标 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 　 　 　 　 　 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 　　 　 　 　 　 　 ICD10: Q21.0） 行室间隔缺损直视修补术（ICD-9-CM-3：35.53/35.62/35.72） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：11-15天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3-4天（手术日） 主 要 诊 疗 工 作 病史询问，体格检查 完成入院病历书写 安排相关检查 上级医师查房 汇总检查结果 完成术前准备与术前评估 术前讨论，确定手术方案 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 向患者及家属交待病情及围手术期注意事项 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 气管插管，建立深静脉通路 手术 术后转入重症监护病房 术者完成手术记录 完成术后病程记录 向患者家属交代手术情况及术后注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： 先心病护理常规 二级护理 饮食 患者既往基础用药 临时医嘱： 血常规、尿常规 血型、凝血功能、电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查 胸片、心电图、超声心动图 肺功能（必要时） 冠状动脉造影（必要时） 长期医嘱： 强心、利尿、补钾治疗 临时医嘱： 拟于明日在全麻体外循环下行室间隔缺损修补术 备皮 备血 术前晚灌肠 术前禁食水 术前镇静药（酌情） 其他特殊医嘱 长期医嘱： 心脏体外循环直视术后护理 禁食 持续血压、心电及血氧饱和度监测 呼吸机辅助呼吸 预防用抗菌药物 临时医嘱： 床旁心电图、胸片 其他特殊医嘱 主要 护理 工作 入院宣教（环境、设施、人员等） 入院护理评估（营养状况、性格变化等） 术前准备（备皮等） 术前宣教（提醒患者按时禁水等） 随时观察患者病情变化 记录生命体征 记录24小时出入量 定期记录重要监测指标 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 　 　 　 日期 住院第4-5日 （术后第1天） 住院第5-10日 （术后第2-6天） 住院第11-15日 （术后第7-11天） 主 要 诊 疗 工 作 医师查房 清醒后拔除气管插管 转回普通病房 观察切口有无血肿，渗血 拔除胸管（根据引流量） 拔除尿管 医师查房 安排相关复查并分析检查结果 观察切口情况 检查切口愈合情况并拆线 确定患者可以出院 向患者交代出院注意事项复查日期 通知出院处 开出院诊断书 完成出院记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： 一级护理 半流饮食 氧气吸入 心电、无创血压及血氧饱和度监测 预防用抗菌药物 强心、利尿、补钾治