化妆品生产许可申请表-2016.doc

化妆品生产许可申请表 企业名称： 联系电话： 联 系 人： 申请类别：新办(换证(变更(延续(补办(注销( 申请日期： 国家食品药品监督管理总局制 企业自我声明 一、本企业提供的申请材料内容真实。 二、本企业生产所使用的原料、包装材料及最终产品均符合国家有关规定的要求，保证质量安全。最终产品在正常以及合理的、可预见的使用条件下，不会对人体健康产生危害。 三、本企业所生产产品功效宣称真实、有科学依据。 四、本企业所生产产品的标签标注内容真实，符合相关法律法规的规定。 五、本企业对以上声明愿意承担相应的法律责任。 法定代表人签字（企业负责人）： 年月日（企业公章） 一、申请企业基本情况 企业名称 企业住所 生产地址 邮政编码 联系电话 传 真 电子邮箱 工商登记机构 法定代表人 社会信用代码 质量负责人 企业负责人 联系电话 其他需要 说明的情况 无 广东省化妆品生产企业自查报告 企业名称 企业地址 法定代表人/负责人 联系电话 申请事项 《化妆品生产许可证》换发 卫生许可证证号 自查情况（可另附页）： 企业按照《化妆品生产许可检查要点》开展自查情况和整改措施: 我司已根据《化妆品生产许可检查要点》逐条进行全面自查，并根据自查结果，依照公司纠正与预防措施进行了改善整改，经过整改完成的结果判定，已达到化妆品生产许可标准要求。 自查结果：按照《化妆品生产许可检查要点》105项检查项目自查: 关键项目 26 项符合要求， 1 项不符合要求（分别为第 42 项）； 一般项目 79 项符合要求， 0 项不符合要求，（分别为第 - 项）。 质量体系的建立与运行情况： 本企业已按照《化妆品生产许可检查要点》要求建立质量管理体系， 通过（运行）证明了质量管理体系有效，有关质量活动已形成记录，本企业已提供一下材料备查，原料供应商评估和审核记录，1批次一般液态单元护肤水类（产品批号：）的生产记录、检验记录和销售记录。 1、企业生产、经营情况概述 2、企业产品质量情况（产品召回、自行销毁、不良反应等） 我公司无产品召回、自行销毁、不良反应等情况。 3、委托加工情况 我公司无委托加工情况。 4、企业因违规生产或产品质量不合格受通报、查处情况 我公司无因违规生产或产品质量不合格受通报、查处情况。 申请企业（盖章） 年月日 二、申报产品基本情况 项目总投资 万 年设计生产能力 吨 产品单元 产品类别 产品名称 产品执行标准 一般液态单元 护肤水类 化妆水 QB/T 2660 面膜（非乳化） QB/T 2872 护肤精油 GB/T 29990 护发清洁类 洗发液 GB/T 29679 沐浴露 QB 1994 啫喱类 护肤啫喱 QB/T 2874 膏霜乳液单元 护肤清洁类 膏霜 QB/T 1857 眼霜 QB/T 1857 护发类 护发素 QB/T 1975 企业需配备主要人员列表 单位（公章）： 日期：2016 年月日 人员类别 姓名 性别 毕业院校 毕业 时间 学历 所学专业 岗位/职务 职称 工作年限 联系电话 身份证号码 主要检测仪器、设备明细 序号 产品单元 仪器名称 规格型号 精度等级 数量 完好状态 使用场所 生产厂及国别 生产日期 购置日期 1 一般液态单元 荧光分光光度计 970CRT 1 ng/m 1 良好 研发中心实验室 上海仪电分析仪器有限公司 2 一般液态单元、膏霜乳液单元 生化培养箱 SHX-250 -10度-60度 1 良好 研发中心实验室 常州市科迈实验仪器有限公司 3 一般液态单元