肿瘤并发症之一感染).docVIP

第三节 化疗后感染 　　一. 感染在恶性肿瘤中的危害及原因　　感染是各种癌症死亡的主要原因，约75%的急性白血病、50%的淋巴瘤因感染死亡。癌症患者感染的危险因素是多方面的，这包括癌症本身的因素、癌症化疗的因素、以前是否接受抗生素治疗等，见表－4。其中以中性白细胞减少是癌症合并感染的最重要因素之一。当白细胞总数下降时，感染的危险性增高；当中性白细胞计数低于0.5×109/L时，感染的危险性最大。白细胞计数低于0.1×109/L 时会发生极重症感染。除了中性白细胞减少的程度外，其持续的时间也是一个重要因素。持续时间延长。感染的危险性增高。最终可达到100%。中性白细胞减少持续14天以上比持续3~7天者发生感染的危险性明显增高。中性白细胞计数0.1~0.5×109/L且持续时间少于7~10天者称为低危中性白细胞减少症常见于实体瘤化疗时，而白血病或骨髓移植接受化疗者，中性白细胞减少则更为严重。低危中性白细胞减少症患者对初次抗生素治疗反应良好。目前，约1/3中性白细胞减少并发热的患者被证明为感染所致(培养阳性)，约1/15的患者具有感染的临床表现，但培养阴性。　　中性白细胞减少患者常见的细菌感染来源于周围环境，但癌症并中性白细胞减少者有50%的细菌感染是内源性的，例如大肠杆菌、其他各类肠菌、克雷伯菌、其他革兰阴性菌、酵母菌和厌氧菌。甚至从血液中培养出的表皮葡萄球菌也可能来源于肠道。住院后患者的自然菌群会迅速改变。免疫受抑制的患者在数小时内即可发生内在菌群的变化，并与病房内的菌群相似。　　二. 肿瘤患者中性粒细胞减少时的感染预防 中性白细胞减少是肿瘤患者罹患感染的主要因素，采取下列预防性措施对中性白细胞减少患者有一定的保护作用。　　（一）一般性预防措施　　1、 严格按要求洗手；　　2、 有传播呼吸道疾病可能的医护人员不要诊视患者。患者离开病房做治疗检查时应戴口罩；　　3、 病房的空气应保持流通，但不要使灰尘飞扬，避免致病菌(例如曲霉菌)经空气传播； 表2 癌症患者易于感染的因素　　 促发感染的因素 有关微生物举例 疾病举例 抗体反应性降低 有荚膜的微生物 肺炎球菌 嗜血流感杆菌 奈瑟菌 葡萄球菌 链球菌 多发性骨髓瘤营养不良B细胞淋巴瘤 脾切除术后 （何杰金病） 骨髓炎 白细胞功能或数量下降 需氧革兰阳性菌 葡萄球菌，肠球菌 需氧革兰阴性菌 绿脓杆菌，各类肠道菌 真菌：念珠菌，曲霉菌 白血病 淋巴瘤 骨髓炎 化疗 细胞免疫功能低下 李斯特菌 疱疹病毒 分支杆菌 隐球菌 军团菌属 肺孢子虫 何杰金病 非何杰金病 营养不良 慢性白血病 化疗，尤其是氟阿糖腺苷 类固醇 皮肤黏膜缺陷 葡萄球菌 念珠菌 疱疹病毒 需氧革兰阴性菌 化疗 放疗 血管内装置器具 环境问题 环境的构成 通气不好 曲霉菌 结核 军团菌 器官移植中性白细胞减少 生活用水污染 生冷食物 需氧革兰阴性菌 器官移植 中性白细胞减少 解剖结构问题 厌氧菌 葡萄球菌 需氧革兰阴性菌 产生气道梗阻的肺癌 因原发性或转移性癌所致的皮肤黏膜损伤 肾癌或宫颈癌所致的尿道梗阻 既往感染复发 曲霉菌 念珠菌 疱疹病毒 无疾病的特殊性 　　4、 切断革兰阴性菌的来源(例如插在水中的鲜花、生食物、水果和蔬菜； 5、 在使用有骨髓抑制作用的化疗药物之前，对有活动性感染的部位加以关注，并针对可能存在的感染源采取预防治疗措施。正常人牙齿出现点小毛病无足轻重，但在中性白细胞减少时，牙齿和牙周潜在感染则可能成为威胁生命的感染源； （二）特殊预防措施 1、 在许多器官移植中心安装了高效空气净化器，因为器官移植患者可因抗排斥治疗而产生持续的中性白细胞减少，安装空气净化器的目的是清除经空气传播的致病菌，例如曲霉菌。 2、 肺炎球菌菌苗和嗜血杆菌菌苗的免疫接种，特别是接受择期脾切除的患者，必要时还可接种脑膜炎双球菌菌苗。 3、 预防性使用抗生素常根据临床需要决定。这方面有在骨髓移植患者中使用无环鸟苷和更昔洛韦的成功经验，也有使用制霉菌素失败的教训。预防性使用抗生素的主要问题是细菌耐药性形成，如表皮葡萄球菌和肠球菌的耐药问题，两者又是中性白细胞减少患者重要的致病菌。为了预防和推迟癌症化疗患者感染的发生，可预防性使用下列不同的药物。 （1）抗菌药物 选择性清除肠道致病菌的喹诺酮类、复方磺胺甲基异恶唑、口服氨基糖甙类药物和口服二性霉素B。这些抗菌药物的选择性抑制作用对可能有持续或严重中性白细胞减少的患者是非常适合的。已注意到，这些药物的使用并不影响肠道厌氧菌菌群。骨髓移植患者使用复方新诺明能有效地预防肺卡氏孢子虫感染。 （2）抗真菌药 制霉菌素、克霉唑、大扶康和斯匹仁诺等。 （3）抗病毒药 无环鸟苷和更昔洛韦。在中性白细胞减少期间，无环鸟苷可以预防单纯疱疹病毒感染复发；并能有效地维持黏