危重病人营养讲义.ppt

 危重病人的营养  王会青 黎介寿：“为了填补祖国医学事业的空白，再坚固的堡垒也要攻下来。”　　“看准了学科发展的方向，就要有一根肠子通到底的韧劲。”　　“创新的道路难免有沟沟坎坎，就算担再大的责任、付出再大的牺牲，也值。” 黎鳌、黎介寿、黎磊石3兄弟同为中国工程院院士。大哥黎鳌是我国烧伤病学的创始人，1999年病故；二哥黎介寿是我国肠外瘘治疗、临床营养支持学的奠基人；弟弟黎磊石是我国现代肾脏病学的权威，他们三兄弟分别在各自的研究领域独占鳌头。一门3院士，黎氏谱传奇。 兄弟院士哥哥黎介寿（左）与弟弟黎磊石 EN的优点 全面、均衡，符合生理； 维护胃肠道功能； 提高机体免疫力； 降低高分解代谢； 减少术后并发症 经济又安全。 一、完全肠外营养的分类 中心静脉营养 分为 周围静脉营养 特殊营养素——谷氨酰胺 谷氨酰胺(Gln)是机体内含量最多的游离氨基酸，占肌肉中氨基酸量的60%。是肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等快速生长细胞的能量底物，对蛋白质合成及机体免疫功起调节与促进作用。在创伤、感染应激状态下，血浆Gln水平降至正常50~60%，肌肉Gln降至正常25～40％，Gln需要量明显增加，被称为组织特殊营养素(tissue specific nutrient)。 特殊营养素——谷氨酰胺 特殊营养素——谷氨酰胺 接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺。 肠外途径补充谷氨酰胺的药理剂量为≥0.3g/kg.d (0.3～0.58g/kg.d)。 临床上常用甘氨酰-谷氨酰胺，或丙氨酰-谷胺酰胺二肽进行补充。 补充谷氨酰胺双肽0.7g/kg.d 。 特殊营养素——鱼油（ω-3脂肪酸） ω-3脂肪酸通过竞争方式影响传统脂肪乳剂（ω-6脂肪酸）代谢的中间产物（花生四烯酸）的代谢，产生3系列前列腺素和5系列白三烯产物，从而有助于下调过度的炎症反应，促进巨噬细胞的吞噬功能，改善免疫机能。 ω-3脂肪酸还可影响细胞膜的完整性、稳定性，减少细胞因子的产生与释放，有助于维持危重疾病状态下血流动力学稳定。 ω-3脂肪酸被认为有效的免疫调理营养素。 营养支持时可添加药理剂量的鱼油（0.1~0.2g/kg?d） 。 ω-3脂肪酸可以有效阻断过度炎症反应 特殊营养素——精氨酸 精氨酸是应激状态下体内不可缺少的氨基酸， 影响应激后的蛋白质代谢，参与蛋白质合成。药理剂量的精氨酸能有效的促进细胞免疫功能，通过增强巨噬细胞吞噬能力，增强NK细胞的活性等，使机体对感染的抵抗能力提高。 1992，怀孕中的周绮思 1992年4月8日，生产 2011年，幸福的一家人 Thank You! ω-3脂肪酸阻断过度炎症反应机制 输注ω-3脂肪酸 细胞膜ω-3升高 竞争性的抑制 脂氧化酶、环氧化酶 促进抗炎因子产生 前列腺素3系列 白三烯5系列 血栓A3 抑制促炎因子释放 前列腺素2系列 白三烯4系列 血栓A2 抑制TNF、IL-1、IL-6 阻断过度炎症反应 ㈡危重病人实施肠外营养的注意事项 1、肠外营养的时机 原则上先给与代谢支持。 如先前存在营养障碍（慢性疾病、恶液质、 慢性呼吸衰竭、重症感染等），应尽快阻止营养 障碍的发展。 但在高代谢反应的急性期患者，很难接受外 源物质，一般需待代谢反应急性期（2?5天）过 后才可考虑给与代谢支持。 2、肠外营养的适应证 适用于胃肠道衰竭的危重病人，或因胃肠功 能短期内不能恢复而不能使用肠内营养的病人。 五、完全肠外营养的并发症 ㈠代谢性并发症 1、低血糖症－速度慢、胰岛素量偏大。 2、高渗性非酮症昏迷－为TPN最危险的代 谢并发症，多因葡萄糖输注过浓或过快所致， 死亡率可高达20％?40％。 3、其他代谢性并发症：水电酸碱平衡失 调、微量元素缺乏等。 ㈡感染性并发症 最常见和最危险的并发症是败血症，其发病率 为2％?33％。 最常见的细菌是表皮葡萄球菌。 导管和导管穿刺孔、营养液的配制和输注过程 是细菌入侵和增殖的常见部位和原因。 ㈢中心静脉导管的并发症 包括气胸、空气栓塞、导管堵塞、血栓形成等。 ㈣其他并发症。 什么是辨症营养？ 针对不同的疾病以及疾病发展的不同阶段，制定个体化营养支持治疗方案，为患者提供更科学、更高效、更安全的临床营养支持，使患者获得更好的临床利益！ * 一、肠内营养制剂的某些特性 （一）肠内营