起搏器的自动化能-广东.doc

起搏器的自动化功能 陈柯萍 张澍 心脏起搏器的发展经历了固定起搏器、程控起搏器、双腔起搏器和频率适应性起搏器等阶段。电极导线也相应的从材抖、工艺和技术上有了很大发展。心脏起搏器变得更为生理，电池消耗进一步减缓而起搏器体积也日益变小。起搏器现代发展的一个重要方面是起搏器的自动化功能。 所谓起搏器的自动化功能，是指起搏器的工作方式及工作参数能根据病人的需要及心律情况自动调整，以适合病人的需要和避免不利的心律状态。如阵发性房颤的患者植入双心腔起搏器后，一旦房颤发作，为避免起搏器对心房的跟踪产生过快的心室率，起搏器的起搏方式会自动由DDD转变成DDI或VVI，心室频率变得稳定而正常。自动化功能弥补了以往起搏器的不足，拓宽了起搏器的适应证。了解这些自动化功能的原理以及工作方式，对于判断起搏心电图、合理程控非常重要。本文介绍几种常见的自动化功能。 1．起搏频率的自动调节 起搏频率的自动调节是指起搏器按照预先设定的程序，自动调整频率以适应病人的不同需要。现代起搏器频率的概念越来越多。在理解起搏频率的自动调整之前，需首先理解以下几个起搏频率的基本概念：低限频率（low rate）是起搏器在没有传感器驱动时的频率，即程控的最低频率；睡眠频率（sleep Rate）是指在患者睡眠期间，起搏器由低限频率降至一更低频率，使病人更好的休息；上限跟踪频率（UTR，MTR）DDD和VDD模式）USR，MSR）在剧烈的体力活动时传感器的最大频率在DDD和VDD模式，当模式转换（mode switch）打开时，上限传感器频率可以高于、低于或等于上限跟踪频率。activities of daily living rate，ADL rate）是病人在轻微活动时所期望能到达的传感器驱动的目标频率通常ADL频率大于低限频率20次/分，小于上限传感器频率10次/分 （－）频率适应性起搏，频率适应性起搏器的工作原理是起搏器电子线路中含有一种生物传感器，它能识别患者运动产生的生物信号，从而调节起搏器的脉冲频率，以满足患者运动时对心排出量的需要。常用的生物传感系统有对肌噪音反应系统、每分通气量、重力加速度等。为提高对运动反应的敏感性和特异性，目前有多种具有双重传感器的频率适应性起搏器。理想的频率适应性起搏器的生物传感-反应系统要求1)对运动，包括生理的和心理的负荷反应敏感并特异; 2) 起搏器频率上升速度符合生理性; 3)运动停止后起搏器频率减慢应有一定的滞后性并逐步减慢，以满足体内逐步完成的代谢过程对氧的需要。由于频率适应性起搏器已不是一个新近概念，在此不作详细讨论。 （二）睡眠频率：设计睡眠频率的原理是正常人心率变化有昼夜周期性变化，即心率变异性，夜间睡眠时心率比白天心率要慢，为使起搏器的频率尽可能的模仿正常人心率昼夜变异性，应让病人夜间使用睡眠频率。尽管目前尚无系统的研究资料说明使用睡眠频率有更多血流动力学的好处，但是病人会感觉更为舒适，理论上讲夜间心肌能得到更好的休息，同时起搏器的使用寿命会延长。一般来讲大多数病人均可使用睡眠频率，但不适合有快速室上性心律失常的病人，因为过慢的基础心率会促进心律失常的发作。 睡眠方式的使用分固定睡眠方式（如Medtronic公司的Kappa系列起搏器）和动态睡眠方式（如Pacesetter公司的Trilogy系列起搏器）。固定睡眠方式的使用比较简单，我们只需要将患者24小时人为分成两个时间段，如白天为清醒时间段，夜间为睡眠时间段，以Kappa系列起搏器为例，当Sleep程控为on时，在程控的睡眠时间段内，起搏器以更慢的睡眠频率取代程控的低限频率。到达程控的上床时间（ed time）时，起搏器逐渐降低心率，30分钟内将频率从程控的低限频率降至程控的睡眠频率。到达程控的觉醒时间（ake time）时，起搏器逐渐增加频率，30分钟内将频率从程控的睡眠频率升至程控的低限频率。activity variance)表示，当活动变量低于程控的设定值时，起搏器启动睡眠方式，而当活动变量超过程控的设定值时，起搏器则取消睡眠方式, 回复到白天较快的基础频率。随着活动量的增加，传感器驱动频率则在此较高的基础频率上进一步增加。起搏器使用动态睡眠方式不仅适合洲际旅行的患者，也能在白天午睡时起作用。 （三）频率骤降反应: 频率骤降反应用于治疗神经介导性晕厥。神经介导性晕厥是指由于神经反射机制引起的严重、短暂的低血压和心动过缓导致意识丧失。可分为3个临床类型: 1) 血压降压型；2) 心脏抑制型，表现为严重的心动过缓；3) 混合型，兼有低血压和心动过缓。2、3 两型有可能通过心脏起搏治疗获益。神经介导性晕厥中最常见的为血管迷走性晕厥和颈动脉过敏综合症。血管迷走性晕厥发作时,大多数病人合并心动过缓,心率低于60bpm甚至更慢，但是值得注意得是病人先有血管扩