超声引导下的臂神经阻滞.doc

超声引导下的臂丛神经阻滞超声技术的进步和在麻醉领域的应用使外周神经阻滞的方式和质量发生根本性改变，超声在臂丛阻滞中的应用是最为成功的典范。 1978年LaGrange等报道了超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞，采用超声多普勒探头鉴别锁骨下动脉，在动脉旁注药。但只有在出现高频超声探头后，才出现真正意义上的神经超声成像技术。随着国内各大医院的该项工作开展，国内报道将逐渐增加。 超声波有特定的波长与频率，波长以声波的两个压力峰值距离表示，与穿透性相关。频率用MH表示，与分辨率相关。根据能量守恒定理公式“E=f·e”，当频率提高时，波长便降低，即分辨率提高时，穿透性波长便降低。高频率超声（10MH）可较好的显示神经结构（我们用的是14MHz），只有当神经结构位于表的位置（如臂丛神经），才能通过超声看到神经。 超声实时引导技术在臂丛阻滞的应用：双人操作，探头被置入无菌套内，麻手探探头，扫描神经区域，使得、神经在轴平面成像，另一手持针在探头纵轴侧方进针，穿刺针沿着超声声束纵轴方向进入组织，整个穿刺针可在超声仪上获得完整显像，调整方向，直接到达神经点。针尖接近神经穿破神经周围呈高回声膈时，助手注入局麻药5-7ml。 臂丛神经周围各种组织和穿刺针超声图像特征：①神经：横断面低回声，呈黑色，纵轴高回声，呈白色条带；②静脉：无回声，呈黑色，探头轻压呈压缩性改变；③动脉：无回声，呈黑色，但可搏动；④筋膜：高回声，呈白色；⑤肌肉：横断面低回声，呈黑色，纵轴高回声，呈白色条带；⑥：高回声，呈白色⑦局麻药，无回声，呈黑色；穿刺针高回声呈白色。 在超声图像上，可清晰地观察到局麻药注射扩散的过程，可判断局麻药是否完全弥散至神经周围，局麻药的扩散很迅速，约在10-后图像上局麻药已显示不清，神经分支之间往往存在膈，单点注射常不能扩散整个臂丛神经，所以一般不在一个点注射全量，可重新调整穿刺针位置，到达另外较远或第一次注药没有药物扩散到的神经；再注射局麻药，甚至3-4点神经阻滞，可达到完整臂丛神经阻滞。Williams等（4）报道的结果更高（97.5% vs 85%），主要原因在2个方面，其一，我们采用的超声探头频率更高（14MHz vs 7.5 MHz）,显示的神经更清晰；其二，我们根据局麻药的扩散情况，采用了多个位点的神经阻滞。 有报道超声引导的臂丛神经阻滞与神经刺激仪引导比较，操作时间更短（4）；与传统技术比较，局麻药用量明显减少。 臂丛神经的选择性阻滞，或置管术后镇痛根据创口的位置选择支配的神经分支进行阻滞（或置管），或不同的神经注射不同时效的局麻药，达到术后早期运动恢复，而创口仍镇痛的目的。 不同臂丛神经平面超声图像特征： ⑴⑵斜角肌间隙径路：在斜角肌平面（横断面），图像上形成2-4个黑色圆环，周围高回声环（纤维膈或筋膜）包裹，内侧可见搏动性呈黑色的动脉和能压缩性改变静脉，斜角肌肌肉呈低回声（黑色）的神经分支情况。 ⑶锁骨上径路：锁骨上1-2cm横断面，锁骨下动脉和神经被筋膜包裹，形成一个三角形结构，神经位于动脉处侧方。图像上形成5-6个黑色圆环，周围高回声环（纤维膈）包裹，锁骨下动脉可见搏动性改变，呈黑色。斜角肌肌肉呈低回声（黑色）。也可见到呈高回声（白色）的胸膜顶神经分支情况。 ⑷锁骨下径路：锁骨⑸喙突旁径路喙突1cm处横断面，图像上3个黑色圆环，位于呈黑色的搏动性改变的锁骨下动脉外方，锁骨下3个圆环分别为外侧束、中束、后束。周围高回声环（纤维膈）包裹。⑹腋路径路Demondion X, Herbinet P, Boutry N, et al. Sonographic mapping of the normal brachial plexus. AJNR Am J Neuroradiol, 2003 Aug, 24(7): 1303-1309. 2.Kirchmair L, Entner T, Kapral S, el al. Ultrasound guidance for the psoas compartmend block Anesth Analg, 2002 Mar, 94(3): 706-710. 3.Sandhu NS, Capan LM. Ultrasound-guided infraclavicular brachial plexus block. Br J Anaesth, 2003 Jan,90(1):107-108. 4.Williams SR, Chouinard P, Arcand G, et al. Ultransound guidance speeds execution and improves the quality of supraclavicular block. Anesth Analg, 2003 Nov,