阴道封闭术的适证和禁忌证.doc

阴道封闭术的适应证和禁忌证 广州医学院第一附属医院 妇产科（510120） 张晓薇 许丽 1877年Leon Le Forts报道了子宫脱垂患者将阴道前后壁缝合形成纵膈，阴道两侧留有孔道的手术方式，称LeFort手术，成为经典的部分阴道封闭术。随后于1925年在LeFort手术的基础上实施了将阴道完全封闭不留腔隙的手术，即完全阴道封闭术。阴道封闭术有着成功率高（90-100%【1-3】），并发症发生率低（严重并发症约2%；一般并发症约15%【4】），手术时间短，术后恢复快等优点，并且，随着人口结构的老龄化程度加深，老龄女性比例不断增加，阴道封闭术在治疗盆底功能障碍性疾病的地位更加突出，有观点认为年龄大于75岁的严重盆腔器官脱垂患者、合并多种内科疾病、无性生活要求者可考虑行阴道封闭术【4】。而未绝经、有性生活要求、有生殖系统的恶性病变或癌前病变及严重心、脑、肺功能障碍者为阴道封闭术的禁忌证。但有关阴道封闭术的适应证患者的年龄、脱垂类型和程度，以及性功能等问题仍存在争议。 年龄因素 据美国人口统计局官方统计：到2050年美国85岁及大于85岁人数从2008年5.7百万到2030年将增加至1.9千万。大于65岁人数将占人口比例约20%【6】。如表1所示，人口的老龄化将成非常突出的问题。阴道封闭术的手术比例也将进一步增加。 表1 美国1900-2050年65岁、85岁及以上人口增长趋势 一般认为阴道封闭术患者平均年龄控制在75岁左右。但文献报道阴道封闭术术后感到后悔的患者约0-12.9%，且与患者年龄无关【1-3】。由于高龄患者围手术期心、脑血管意外事件及血栓栓塞风险高，所以术前应充分评估患者的心、脑、肺功能。阴道封闭术最好选择局麻或区域麻醉。为降低血栓栓塞风险，术中及术后应用下肢持续压力泵，术后早期下床活动，对于高血栓风险者术后24小时采用低分子肝素预防性药物治疗。术后出现并发症大约5%，包括心血管事件，脑血管意外，下肢静脉血栓和肺栓塞等。其他较轻的合并症发生率约15%，如术后病率、肺炎、持续阴道出血、肾孟肾炎、血肿、输尿管阻塞、泌尿道感染等。手术死亡率1/400【6】。由于手术时间较短，创伤较少，与盆底重建手术比较，并发症发生率低。因此，阴道封闭术对于体弱、合并多种内科疾病、自我形象感知下降、无性生活要求、且对盆底重建手术有禁忌证的患者，其平均年龄还可适当降低；相反，对于身体状况好，自我形象感知高、手术耐受性好的患者，则年龄界线可适当提高。 2．脱垂类型及程度 手术方式的选择需要考虑的因素包括：患者是否耐受手术、术后恢复时间、术中及术后并发症、手术辅助材料的风险、对性生活的要求。医生对患者术后的疗效评价除了手术成功率以外，应更多关注患者的对手术的期待值及生活质量的要求。目前，对盆底重建手术的疗效的评价，从原来关注患者客观指标的改善度，转向更多地关注患者对手术的期待与目标的满意度，这对医生手术方式的选择有指导意义。阴道封闭术对于中盆腔缺陷是最好地选择之一，以POP-Q评分为Ⅲ-Ⅳ期子宫脱垂为主， 但也可应用于前、中、后盆腔均有缺陷的患者，阴道前壁脱垂或阴道后壁脱垂为主的患者。老年的POP患者即使POP-Q评分为Ⅱ期，但阴道长度过短(5 cm)，阴裂长度过长(8 cm)，伴有脱垂症状者、或阴道重建手术失败的患者亦适于行阴道封闭术【4-5】。 3．性功能问题 一项有关老年人健康与性方面的调查显示：年龄段分别为：57-64岁、65-74岁和75-85岁妇女有性活动的比例分别为62%，40%和17%。这种性活动指双方自愿的活动，包括性接触、性交和性高潮等【8】。文献报道对阴道封闭术患者进行随访，术后感到后悔的发生率不高，约0-12.9%，既使术后患者感到后悔，但其中半数患者仍表示愿意接受此类手术【4】因此，认为高龄，年龄≥75岁、无性生活要求的重度盆腔器官脱垂患者是阴道封闭术的适应证。但也持有异议。据Huang等统计年龄≥65岁女性，大约30%有中度的性要求【7】。另一项回顾性资料显示116例年龄≥75岁的盆腔器官脱垂患者手术方式的选择，包括阴式子宫切除+McCall后穹窿成形术102例（占73.9%），其中阴道前壁修补术106例（占76.8%），阴道后壁修补术36例（占26%），阴道髂尾肌悬吊术4例(占2.9%)，而选择阴道封闭术仅9例（占6.5%）。手术客观成功率87.6%主观成功率86.4%，术中并发症0.7%，术后并发症3.6%。作者认为虽然盆底重建手术比阴道封闭术手术技术要求相对高，手术时间较阴道封闭术长，但并不影响手术治疗的安全性【9】。可见，阴道封闭术适用于已停止性生活或无性生活要求的患者，术前向患者及配偶充分告知术后阴道解剖学的变化，取得充分的知情同意是非常重要的。 综上所述，阴道封闭术是高龄、