第四章支气管哮喘详细分析.ppt

第四章 平顺县中医院 段红伟 支气管哮喘要点 哮喘是一种有多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病 参与细胞：嗜酸粒细胞、中性粒细胞、 T细胞、肥大细胞（炎细胞）、平滑肌细胞、气道上皮细胞（结构细胞）等 主要致病因素包括遗传和和环境 发作性咳嗽、胸闷、喘息、可逆性气流受限 平喘药包括控制气道炎症药及缓解症状药 达到并维持哮喘控制为本病治疗目标 支气管哮喘 概述 最常见慢性病之一，全球约3亿患者 全球患病率1-30%不等，我国约0.5 -5%；发达国家＞发展中国家，城市＞农村 病死率1.6-36.7%，我国哮喘病死率已为最高国家之一 病死多于长期控制不佳、最后一次发作治疗不及时有关 该病特征：气道慢性炎症、气道对多种刺激因素的高反应性、广泛多变的可逆性气流受限、病程延长气道重构；症状为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，夜间、晨起发作或加重，多自行或治疗后缓解 80%以上患者可达到临床控制 支气管哮喘 病因及发病机制 病因 具有复杂的多基因遗传现象，亲缘越近，患病率越高 全基因组关联研究（GWAS）：多个 哮喘易感基因位点，5q12，22，23 17q12-17，9q24 有无易感基因，受环境影响较大 环境因素包括 变应原因素：室内（尘螨、宠物） 室外（花草粉）、职业性（油漆、 饲料）、食物（水产、蛋奶）、药物（抗生素、阿司匹林） 非变应原：大气污染、吸烟、肥胖、运动等 支气管哮喘 发病机制： 气道免疫-炎症机制 气道慢性炎症形成机制 发挥变态反应的细胞主要是肥大细胞、嗜酸和嗜碱细胞等 变应原进入，辅助性Th2产生细胞因子IL4，5，13等，刺激B细胞产生 IgE，吸附于上述细胞，变应原再次进入与其结合，肥大细胞脱颗粒；IL直接刺激上述细胞，使之聚集在气道，更多分泌炎性介质，导致气道慢性炎症 肥大细胞脱颗粒——组胺、白三烯（LT s）、血小板活化因子（PAF）、嗜酸性粒细胞趋化因子（ECF）、嗜酸性细胞阳离子蛋白（ECP）、主要碱性蛋白（MBP）等炎性介质 介质使支气管平滑肌痉挛、微血管渗漏、粘膜水肿分泌增加、气道慢性炎症、管腔狭窄——速发相哮喘反应（IAR） 支气管哮喘 发病机制 气道高反应（AHR） 指气道对各种刺激因子呈现高度敏感状态，出现过强、过早收缩反应 基本特征：可通过支气管激发试验量化和评估；有症状的患者几乎存在AHR；无症状的AHR发生典型哮喘风险增加 AHR有家族倾向性，受遗传因素的影响 气道慢性炎症是导致AHR重要机制之一：慢性炎症使得气道上皮损害、上皮下神经末梢裸露等 AHR高者非全都哮喘，吸烟、病毒性上感、接触臭氧、慢阻肺等亦可出现AHR，但程度相对轻 支气管哮喘 发病机制 气道重构 是哮喘的重要病理特征 表现：反复发作、控制差 气道上皮黏液化生、平滑 肌肥大 /增生，血管增生、 上皮下胶原沉积和纤维化 重构与持续存在的气道炎 症、气道上皮受损与修复有关 血管内皮生长因子、转化生长因子（TGF）、白三烯等亦参与气道重构 支气管哮喘 发病机制 神经调节（神经-受体失衡）机制 支配支气管神经3类：肾上腺素能神经、胆碱能神经、非肾上腺非胆碱能神经（NANC），均可调节支气管口径大小 肾上腺素能α受体、胆碱能M1、M3受体、NANC能P物质（SP）受体及神经激肽等兴奋，支气管收缩、口径变小；肾上腺能?受体、胆碱能M2受体、NANC能释放的血管活性肽（VIP）一氧化氮（NO）作用正相反 支气管哮喘患者舒缩气管口径的神经-受体功能紊乱； α M1、M3受体功能↑，SP、神经激肽A(NKA)、降钙素基因相关肽(CGRP)释放↑（亦可由感觉神经末梢释放，导致神经源性炎症）， ?、M2受体↓，VIP神经纤维↓、VIP降解加速——导致AHR 支气管哮喘 发病机制 其它机制： 感染：病毒感染相关，部分患者发病与鼻窦炎有关 药物：解热镇痛药和含碘造影剂。阿司匹林致喘者（AIA）部分并有鼻息肉，称为阿司匹林过敏-哮喘-鼻息肉三联症（Samter’s syndrome），与花生四烯酸代谢异常有关 运动：即运动性哮喘（EIA），多见于青少年。似因过度换气，气道水分与热量大量散失，冷天户外跑步易发生 遗传：2/3有家族史，此遗传倾向称特应性（atopy） 胃食管返流（GER）：部分GER发生先于哮喘；部分哮喘并发GER，可能与使用平喘药有关 心理因素：发作与情绪有关，但仅为诱因 支气管哮喘 发病机制归纳图 支气管哮喘 病理 气道以嗜酸性细胞浸润为主，及 肥大、巨噬、中粒、淋巴细胞等 慢性（或变态反应）炎症为特征 早期，气道粘膜下组织水肿、微 血管通透性增加、杯状细胞增生 分泌物增多、纤毛破坏、支气管 平滑肌痉挛等，缓解后基本正常 病程进