解读2010年ESC房颤治疗指南.docVIP

不断更新与延展的房颤理念（上）——解读“2010年ESC房颤治疗指南” 作者：郭继鸿　 北京大学人民医院 2010-11-29 “科学宛如一条直泻奔流的江河，不断的延伸与向前是其不变的属性”。当我读着“2010年ESC房颤治疗指南”，并被其珍珠般耀眼的新理念吸引和攫获时，我深深感悟到居里夫人这句名言是何等的精辟。房颤患病率：一匹脱缰的马??? 房颤的患病率一直被认为是0.4%～1%，其中0.4%取自Framingham资料，1%取自美国房颤患者占总体人群的比例，我国成人房颤患病率的抽样调查结果为0.77%。2010年欧洲心脏病协会（ESC）指南认为，当今房颤的发病率为1%～2%。并指出，由于12导联心电图的房颤检出率偏低，房颤可因无症状长期漏诊，以及很多房颤患者从不住院，因此“真实”的患病率可能已接近2%。??? 年龄与房颤? 房颤的发病率随年龄的增加而升高（图1）。40～50岁人群的房颤发生率0.5%，80岁人群的发生率高达5%～15%。近70%的房颤患者年龄为65～85岁，中位数年龄为75岁， 40岁以上人群的终生房颤风险为25%。??? 性别与房颤? 虽然房颤患病的绝对人数男女相近，但男性一直被认为是房颤的危险因素。2010年ESC指南仍认为男性受房颤的影响更大，除发病率略高外，可能还与合并症的多寡和程度有关。流行病学资料表明，60岁前男女房颤的患病率伴随而升，60岁后男性患病率明显升高，65~69岁的男女患病率分别为5.8%和2.8%。而在70～79岁又不相上下，分别为5.9%和5.8%（图2）。因女性预期寿命比男性长，使75岁以上房颤患者中60%为女性，所以从公众健康角度看，房颤同样影响着男女人群。??? 患病率持续增加? 现已明确，未来房颤的患病率还将持续增长，这一趋势用人口老龄化的单一因素无法完全解释。上世纪70～90年代的20年期间，房颤的患病率增加了1倍，女性从2.8%升至4.7%，男性从3.2%上升至9.1%。根据近年来房颤患病率增长的趋势，预计未来50年中房颤的患病率还将增加1倍。房颤临床危害： 三升三降??? 三升? （1）增加死亡率：经校正其他可能影响的因素后，与窦律相比，房颤患者的死亡率增加1倍（图3）。因此，房颤不是无足轻重的良性心律失常。（2）增加住院率：因房颤住院患者约占心律失常住院者的三分之一，其引发的急性冠脉综合征、心衰加重、血栓栓塞等合并症，以及心律失常需要急诊处理等都是住院的主要原因。（3）增加脑卒中率：脑卒中患者约20%由房颤引起，而急性脑卒中患者能经心电图确定者仅5%，而漏诊的无症性房颤可能是部分原因不明卒中患者的病因。与永久性和持续性房颤一样，阵发性房颤具有同等的卒中危险。??? 三降? （1）生活质量和运动耐力降低：房颤患者的生活质量和运动耐受明显受损及下降。（5）心功能下降：房颤一旦发生，心房辅助泵的作用丧失，心功能至少降低10%～11%，而心室率的绝对不规整也使左室功能下降约9%，心输出量受损，左室舒张末压升高，心功能下降。（6）认知障碍：认知障碍包括血管性晕厥，小型临床观察表明，无症状性血栓事件可能是无明显栓塞病史患者认知障碍的元凶。新危险因素：肥胖和OSAS??? 肥胖? 房颤患者的平均体重指数（BMI）为27.5 kg/m2，相当于中等肥胖。超重和肥胖能影响心房和心室结构、心室舒张功能、自主神经功能，提示肥胖与房颤有明确关联。资料表明，肥胖者的房颤相对风险是正常个体的1.5倍，且BMI每增加1 kg/m2，房颤的相对风险上升4%。??? 睡眠呼吸障碍? 睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）因增加心房压或自主神经张力的过度变化能促发房颤。反复血液动力学和低氧起伏波动还能激活牵张敏感性离子通道和（或）儿茶酚胺敏感性通道，导致更活跃的局灶激动。OSAS伴发的迷走反射（以心动过缓为标志）可导致肺静脉前庭的不应期缩短，促发局灶性激动。此外，OSAS还与C反应蛋白升高独立相关，导致房颤的相对风险增加。研究表明，房颤患者OSAS的患病率明显高于无房颤组（49% vs. 32%，P0.001）。分类更新：五型房颤特点鲜明??? 2010年 ESC指南推出的新分类法（表1）以Sopher和Camm于1996年提出的3P分类法为基本框架（3P法将房颤分成阵发性、持续性和永久性）。（1）阵发性房颤（Paroxysmal AF）：有自限性，多在48 h内自行终止。一旦超过48 h，自动转复窦律的可能性降低，且必须考虑抗凝治疗。（2）持续性房颤（Persistent AF）：房颤持续超过7天，或不足7天但需紧急药物或直流电转复的房颤。（3）永久性房颤（Permanent AF）：一旦再决定进行节律转复治疗时，则永久性房颤患者将被重新诊断为“长期持续性房颤”。除