高通量血液滤过脓毒症患者中的应用价值--第1次修改.doc

高容量血液滤过在脓毒症治疗中的临床应用及进展 王力军 脓毒症是感染引起的全身炎症反应综合征，临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。其病理机制为细胞因子的瀑布样反应，导致促炎/抗炎介质之间的失衡。脓毒症进一步发展为严重脓毒症/脓毒性休克，甚至多器官功能衰竭，近年来，尽管临床医生在尝试多种治疗手段，严重脓毒症患者死亡率仍高达30%~50%。 高容量血液滤过(High volume hemofiltration, HVHF)，也称高通量血液滤过，或称强化肾脏替代治疗(High-intensity continuous renal replacement therapy)，是在常规容量血液滤过的基础上，衍生出一种新的血液净化疗法。HVHF具有清除炎症介质，维持促炎/抗炎介质间平衡、重建免疫稳态、改善氧合、血流动力学及器官功能状态、稳定内环境和降低死亡率等作用，已应用于脓毒症及多器官衰竭患者的救治。同时，HVHF治疗中亦存在诸多问题。本文对HVHF在脓毒症患者的临床应用及进展做一综述。 1. HVHF与脓毒症 1. 1 HVHF概况 1977年，Kramer等首先将血液滤过应用于临床。1992年，Grootendorst等首次提出HVHF的概念。2000年，Ronco等首次描述了HVHF可降低危重症患者的死亡率。 HVHF是在持续静-静脉血液滤过(Continuous veno-venous hemofiltration, CVVH)的基础上发展起来。CVVH的置换剂量达25 - 30 ml／(kg·h)时，即可满足清除中、小分子物质和稳定内环境等作用，该剂量称为标准(常规)剂量或肾脏替代剂量。然而究竟置换剂量达到多少可视为HVHF，国际上尚无确切的标准。近期学者就HVHF的概念达成共识(Pardubice共识)：即CVVH时置换剂量需达到50 - 70 ml／(kg·h )；或者首先以100 -120 ml／(kg·h)的置换剂量进行CVVH 4-8 h，然后改为肾脏替代剂量。 近年来，出现了脉冲式高容量血液滤过(Pulse high volume hemofiltration, PHVHF)的概念：即每日首先以较大的置换剂量(通常超过85 ml／(kg·h))进行CVVH，然后改为较小的替代剂量(如35 ml／(kg·h))继续治疗。PHVHF与HVHF相比，在保留HVHF治疗益处的同时，降低了治疗成本及医护人员工作量，减少了出现逻辑错误的概率，在临床上可能更具可行性。 1.2 HVHF治疗脓毒症的优势 1.2.1 清除炎症介质 炎症细胞因子是引起失控性炎症反应和组织损害的关键介质。HVHF治疗脓毒症最主要的病理生理学机制，可能是通过对流及吸附等方法，非特异性的清除血液中炎症细胞因子，缓解患者的急性状态，为临床有效性治疗创造条件及赢得时间。 但是，有学者对脓毒症患者进行HVHF后发现，患者血流动力学及存活率明显改善的情况下，血液内的细胞因子水平并没有明显降低，提示HVHF具有其他的机制。Di Carlo JV等提出“介质传递假说”，即在HVHF治疗中，输入大量(48~72 L/d)置换液，显著增加淋巴回流，达正常状态的20~80倍，提高组织间质和血液介质/细胞因子交换，改善淋巴细胞功能，间接增加从血液中清除炎症介质的机会。Li C等发现，HVHF组心输出量、每搏输出量及平均动脉压明显改善，但两组间血液中肿瘤坏死因子(Tumor necrosis factor-α, TNF-α)水平无统计学差异，而HVHF组心肌细胞内TNF-α明显下降。推测血流动力学的改善，可能是HVHF降低了心肌细胞内，而非血液中的TNF-α水平所致。 吸附是HVHF时清除炎症介质的重要机制。血液灌流(Hemoperfusion, HP)通过活性炭或树脂，吸附血液中的大分子、蛋白结合率高的炎症介质。目前，HP的安全性及有效性得到验证，已应用于急、危重病患者的治疗。理论上HP序贯HVHF治疗脓毒症，能更有效清除细胞因子，改善患者临床症状及预后。Liu LY等将患者随机分为两组，治疗组采取HP 2 h + HVHF 10 h(置换剂量40~65 ml/(kg·h))，对照组采取HVHF 12 h(置换剂量与对照组相同)，连续治疗3 d。结果发现，治疗第5 d时，治疗组患者血液中TNF-α、白细胞介素-1β(Interleukin-1β, IL-1β)和IL-6等水平低于对照组，提示HP序贯HVHF治疗能更有效的清除炎症介质。 1.2.2 改善血流动力学及氧合 HVHF不仅能清除炎症介质，尚能清除心肌抑制因子等血管活性物质，改善患者的血流动力学状态。Grootendorst AF等HVHF(6L/h)可提高右室射血分数、心输出量及平均动脉压。Boussekey N等