省著名商标延续报表.doc

附件1 浙江省著名商标 延续确认申请表 申请延续确认的商标_____________ 申请单位_______________________（章） 浙江省工商行政管理局制 2015年 申 请 延 续 确 认 浙 江 省 著 名 商 标 承 诺 书 浙江省工商行政管理局: 本企业郑重承诺：我们填报的《浙江省著名商标延续确认申请表》中的内容，以及为申请认定省著名商标所提供的证明材料真实、准确、有效,与公司实际情况相符。 企业法人：（盖章）： 法定代表人：（签字） 二O一五年 月 日 企业基本情况 原商标注册人 (企业名称) 变更后企业名称 （须提供书面证据材料复印件） 变更原因 企业纳税人识别码 组织机构代码 公司设立时间 注册资本 （万元） 公司住所/邮编 进出口 企业代码 法定代表人 联系电话 办电 手机 主管商标负责人 姓名 联系电话 办电 手机 企业电子邮箱 企业网址 申请延续确认的商标 （1）原认定商标注册证号 （3）申请延续确认商标注册证号 （2）原认定商标类别及主要商品或服务项目 （4）申请延续的商品或服务（注1） 上述（3）、（4）项申报项目与原认定项目有变化，说明其变化内容与原因 （提供书面证据材料复印件） （5）原认定商标标识 粘贴处 （6）申请延续确认商标标识粘帖处 （7）实际使用在商品(服务)上的带有商标标识的商品实物（商品外包装物、广告宣传）图片粘帖处 注1：对“申请延续商品或服务项目”栏，申请人应根据商标注册证所核定使用商品或服务项目的规范用语，结合实际使用范围填报商品或服务名称。 申请延续确认商标许可使用情况 该商标有许可使用请填写以下内容；该商标已许可 家企业使用，分列如下： 被许可人名称 （企业名称） 地址 许可使用时间和期限（**年至**年） 合同备案号 （注2） 被许可使用企业年销售额 （许可使用合同期内） 联系人 及联系方式 注2：合同备案号是指商标许可使用合同已经国家商标局备案，未经备案此栏不用填报。 企业经营情况（须提供书面证据材料复印件） 项目 年份 单位 2012年 2013年 2014年 年销售 （经营）额 万元 其中：出口额 万元 净利润 万元 税收 万元 近三年销售、净利润两项指标连续 下降原因 （须提供书面证据材料复印件） 项目 2012年 2013年 2014年 传统品牌商品企业 ○是 ○否 ○是 ○否 ○是 ○否 省高新技术（专利示范）企业 ○是 ○否 ○是 ○否 ○是 ○否 外向型企业 ○是 ○否 ○是 ○否 ○是 ○否 农（水）产品种（养）殖企业 ○是 ○否 ○是 ○否 ○是 ○否 现代服务企业 ○是 ○否 ○是 ○否 ○是 ○否 延续确认商标的广告发布情况 广告 资金 投入 （万元） 项目 2012年 2013年 2014年 展销会 户外 电视 报刊 网络 电台 其它 合计（万元） 时间 2012年至2014年度 本商标、本企业信用信誉情况 （择要填写，不超过十项） 授证机构 申请延续确认商标所指商品的质量情况 质量监测检验不合格情况 （须提供书面材料复印件） 2012年 2013年 2014年 有无通过质量体系认证 行业标准制定（起草）单位 国家标准制订： ○是 ○否 省标准制订： ○是 ○否 国家标准制定标准号： 省标准制定标准号： 本企业在2012年至今被执法机关处罚或正在接受处罚的情况（注3） 时间 执法部门 违法性质 罚没款金额（万元） 本企业有无发生因排污、欠薪等引发群体性事件 ○有（注3） ○无